Traitement du paludisme en Afrique

Depuis de nombreuses années, le traitement du paludisme en Afrique repose sur la chloroquine, la sulfadoxine et la quinine. , cette dernière étant principalement utilisée pour traiter les cas sévères. La quinine reste efficace, mais la chloroquine et la sulfadoxine-pyriméthamine sont défaillantes, ce qui entraîne une augmentation de la mortalité due au paludisme, en particulier en Afrique de l’Est.1,2Bien que la résistance à la chloroquine ait été détectée pour la première fois en 1977 Malheureusement, il est peu probable que ce soit le cas de la sulfadoxine-pyriméthamine, la combinaison adoptée par plusieurs pays africains comme traitement de première intention du paludisme lorsque la chloroquine a échoué. La surveillance systématique de la résistance aux médicaments contre le paludisme et les résultats des essais de nouveaux médicaments ou de combinaisons de médicaments pouvant remplacer la chloroquine ou la sulfadoxine-pyriméthamine montrent un niveau inquiétant de résistance à la sulfadoxine-pyriméthamine dans l’est et le sud de l’Afrique5. La résistance à la sulfadoxine-pyriméthamine est particulièrement sévère dans le nord-est de la Tanzanie où des taux d’échec clinique allant jusqu’à 50% ont été décrits7, mais des niveaux élevés de résistance ont également été enregistrés dans certaines régions du Burundi, du Kenya et du Rwanda. Les taux de résistance à la sulfadoxine-pyriméthamine sont généralement plus faibles en Afrique de l’Ouest, mais les échecs cliniques ne sont pas rares, et les parasites porteurs de mutations associées à la résistance à la sulfadoxine-pyriméthamine sont largement distribués en Afrique de l’Ouest. Des études génétiques montrent que la résistance à la sulfadoxine-pyriméthamine ne s’est produite qu’en Afrique du Sud et de l’Est à quelques reprises, de sorte que ces souches résistantes se sont propagées largement et rapidement.9 La sulfadoxine-pyriméthamine semble avoir peu d’avenir en tant qu’antipaludique de première ligne en Afrique. Cependant, les résultats d’une étude récente de Plowe et al (p. 545) au Malawi soulèvent la possibilité que cette conclusion soit trop pessimiste.10 Malawi est passé de la chloroquine à la sulfadoxine-pyriméthamine comme traitement de première intention contre le paludisme en 1993, le premier pays Afrique pour le faire.Plowe et al rapportent les réponses cliniques et parasitologiques des enfants présentant des épisodes cliniques simples de paludisme au traitement par la sulfadoxine-pyriméthamine cinq à neuf ans plus tard (en 1998 et 2002). En 1998, 86% des enfants présentaient une réponse clinique adéquate 14 jours après le traitement; quatre ans plus tard, le taux de réponse était encore de 83%. Vingt-huit jours après le traitement, les taux de réponse clinique étaient de 73% et 61%, respectivement, une baisse modeste mais statistiquement significative au fil du temps. Les taux de guérison parasitologique 14 jours après le traitement étaient de 73% en 1998 et de 60% en 2002, mais étaient bien pires 28 jours après le traitement, respectivement 38% et 27%. Certains des échecs apparents de 28 jours pourraient avoir été des réinfections, mais même si cela était le cas, il indique un niveau élevé de résistance à la sulfadoxine-pyriméthamine, car une dose unique de sulfadoxine-pyriméthamine donne jusqu’à quatre semaines de prophylaxie contre les parasites qui sont sensibles à la combinaison.Quels sont les résultats inattendus d’un niveau relativement stable de résistance à la sulfadoxine-pyriméthamine? Les points forts de cette étude sont qu’elle a été réalisée par les mêmes chercheurs sur le même site en utilisant les mêmes méthodes d’analyse sur la période d’étude de quatre ans et que le nombre d’enfants étudiés chaque année (82-425) était assez grand pour avoir détecté une baisse de l’efficacité. Les taux de décrochage étaient assez élevés mais similaires dans chaque enquête. Une chute progressive de l’efficacité clinique de la sulfadoxine-pyriméthamine aurait été détectée si elle s’était produite. Les résultats de cette étude au Malawi indiquent que, contrairement à la situation dans d’autres pays comme la Thaïlande et l’Afrique du Sud, un niveau modéré de résistance aux la sulfadoxine-pyriméthamine peut être maintenue sur plusieurs années et qu’une fois la résistance apparue, une baisse rapide de la sensibilité n’est pas inévitable. Pourquoi cela s’est passé au Malawi mais pas ailleurs est incertain. Les chercheurs pensent que cela peut être dû au niveau élevé de transmission du paludisme au Malawi, qui se traduit par une acquisition précoce de l’immunité et de nombreuses infections asymptomatiques. Comme la plupart des infections asymptomatiques ne sont pas traitées, seule une proportion relativement faible des parasites circulant au Malawi est exposée à un antipaludique à un moment donné. Cela contraste avec la situation dans les zones où la transmission est faible, comme en Thaïlande, où presque toutes les infections provoquent des symptômes et sont traitées, fournissant ainsi à tous les parasites résistants un fort avantage de survie. Bien que de telles considérations puissent expliquer pourquoi la résistance semble s’être développée plus lentement au Malawi qu’en Asie du Sud-Est, elle ne tient pas compte de la propagation rapide de la résistance à la sulfadoxine-pyriméthamine dans certaines régions d’Afrique orientale où le niveau de transmission est aussi élevé. Bien que les résultats de cette étude soient meilleurs que ce à quoi on aurait pu s’attendre, ils ne devraient pas induire une complaisance quant à l’utilisation de la sulfadoxine-pyriméthamine pour le traitement du paludisme en Afrique. Les taux d’échec clinique et parasitologique 28 jours après le traitement de 20% et 70% ne sont pas satisfaisants, et de nombreux enfants atteints de parasitémie au jour 28 développeront ensuite une crise clinique. Si ces résultats sont représentatifs de la situation dans d’autres parties du Malawi, un changement supplémentaire de la politique de traitement est nécessaire. Les résultats de cette étude ne devraient pas être utilisés pour justifier un passage à la monothérapie par la sulfadoxine-pyriméthamine dans les pays d’Afrique envisageant un changement par rapport à la chloroquine. Des preuves solides existent maintenant pour soutenir un changement de traitement combiné avec deux médicaments ou plus, dont chacun est très efficace localement.11 Le Malawi a eu la chance d’obtenir 10 ans d’utilisation efficace de la sulfadoxine-pyriméthamine; Stewart G Wolf