Mise en œuvre d’une stratégie de surveillance de l’utilisation des antimicrobiens chez les patients hospitalisés aux États-Unis

Les Centers for Disease Control poursuivent des efforts distincts et centrés sur la fourniture de données d’action, y compris des mesures d’utilisation au niveau de l’établissement pour des comparaisons entre des établissements de soins comparables, des estimations nationales des habitudes d’utilisation des sites de surveillance sentinelle et des évaluations limitées.

L’utilisation des antibiotiques, les infections associées aux soins de santé, la surveillance Les conséquences d’une utilisation antimicrobienne inappropriée et inutile remontent à la fin et au début de la maladie et ont été codifiées sous diverses rubriques, aboutissant au mouvement désormais largement accepté pour la gestion des antimicrobiens. Les efforts visant à assurer une utilisation appropriée des antimicrobiens dans les hôpitaux et les maisons de soins infirmiers ont été essentiels pour ralentir l’émergence de graves menaces de résistance aux antimicrobiens, comme les entérobactéries résistantes aux carbapénèmes Malheureusement, la mise en des activités d’intendance efficaces en milieu hospitalier peuvent être problématiques pour une grande variété de raisons Un obstacle majeur est le manque d’outils pour fournir aux fournisseurs des mesures précises et fiables reflétant la qualité de la prescription d’antimicrobiens; Actuellement, l’infrastructure de santé publique des États-Unis ne dispose pas de moyens systématiques d’évaluation continue de la consommation d’antimicrobiens dans les hôpitaux, que ce soit pour quantifier les modes d’utilisation nationaux, corréler les modes d’utilisation avec la résistance, ou faciliter les validations valides. comparaisons interfacilité Les évaluations à grande échelle de l’utilisation des antimicrobiens proviennent de diverses études menées dans des groupes d’hôpitaux de soins actifs Ces rapports, utilisant des données standard d’ordonnances ou de dispensaires en milieu hospitalier, décrivent d’énormes variations dans les modes d’utilisation interquartile. intervalle, – doses quotidiennes définies [DDD] par patient-jour; gamme de% -% de patients ayant reçu un médicament antimicrobien; Ces changements soulignent la nécessité d’avancer la science des comparaisons interfacilité Cette revue décrit l’approche stratégique pour construire une infrastructure robuste pour les évaluations nationales et régionales de la mesure de l’utilisation des antimicrobiens pour promouvoir l’utilisation optimale des antimicrobiens parmi les patients hospitalisés aux États-Unis. Le CDC a soutenu le rapport national sur l’utilisation des antimicrobiens à travers le module AUR Antimicrobial Use and Resistance AUR du Système National de Surveillance Nosocomiale, qui a été transféré au NHSN du Réseau National de la Sécurité Sanitaire dans un premier temps, rendant compte à AUR pour un cadre. Le plus important est que la mise en œuvre de l’agrégation manuelle des données sur l’utilisation des antimicrobiens, habituellement effectuée par les pharmaciens hospitaliers, était trop laborieuse pour être maintenue – et presque tous les à t Dans le but d’améliorer les rapports sur l’utilisation des antimicrobiens par les hôpitaux de soins actifs aux États-Unis, le CDC a accueilli en juillet un groupe d’experts en prévention des infections, pharmaciens hospitaliers, hospitaliers, infectiologues, partenaires en santé publique et agents antimicrobiens. Au cours de ces discussions et d’autres discussions, des thèmes communs ont émergé. Les praticiens voulaient avant tout un système de surveillance de l’utilisation des antimicrobiens qui aiderait les établissements à évaluer l’impact de leurs activités. Les experts ont cité l’exemple des infections nosocomiales, où les taux d’infection de référence nationaux ajustés au risque ont longtemps été produits par les CDC et ont été utilisés par les installations pour évaluer, comparer et améliorer leurs taux d’infection Troisièmement, l’utilisation de DDD par patient-jour n’était pas la mesure idéale, d’autant plus qu’elle n’est pas applicable en pédiatrie. Quatrièmement, les données sur l’utilisation des antimicrobiens doivent être déclarées électroniquement, compte tenu de l’intensité de la main-d’œuvre. Un système permettant d’atteindre les objectifs décrits ci-dessus devrait idéalement être accessible par n’importe quel établissement. En outre, il a été reconnu qu’un système devrait permettre aux évaluations nationales d’éclairer des discussions et des décisions politiques plus larges sur l’amélioration de l’utilisation des antimicrobiens. sont généralement utilisés dans les hôpitaux américains et font des estimations sur la quantité d’utilisation ainsi que des estimations sur les changements dans le temps, et idéalement comment ces estimations se comparent aux autres pays. Reconnaissant que tous les besoins immédiats pour mesurer l’utilisation des antimicrobiens ne peuvent être satisfaits ou approche, la CDC étudie les approches de la surveillance et la déclaration de i utilisation d’antimicrobiens pour les patients hospitalisés aux États-Unis: mesures dérivées durables propres aux établissements, évaluations échantillonnées par intermittence d’hôpitaux représentatifs à l’échelle nationale et utilisation de systèmes exclusifs de suivi des achats d’antimicrobiens pour des études spécialisées

NHSN ANTIMICROBIEN D’UTILISATION ET DE RÉSISTANCE MODULE

Les mesures dérivées des installations devraient être la pierre angulaire d’un programme national, permettant aux hôpitaux de déclarer, de participer et d’interpréter leurs données pour prendre des décisions d’amélioration de la qualité dans leur établissement local, c’est-à-dire utiliser les données pour orienter les décisions d’intendance. Heureusement, l’infrastructure du NHSN de la CCL constitue une plate-forme idéale pour un système national de surveillance de l’utilisation des antimicrobiens dans les installations torticolis et mal de nuque. Le NHSN est maintenant requis pour participer au Centre. NHSN fournit ainsi une infrastructure bien établie et reconnue pour la surveillance électronique, active et prospective des données de soins de santé des hôpitaux américains. Deuxièmement, en utilisant le NHSN surveiller l’utilisation des antimicrobiens permettrait de faire des analyses comparatives en ce sens qu’il est capable de fournir des résultats Il est important de noter que le NHSN est déjà utilisé pour ce type d’analyse comparative des infections associées aux soins de santé. Troisièmement, il existe un potentiel de lier les résultats pertinents liés aux antimicrobiens. Quatrièmement, parce que la participation au NHSN a commencé à être requise par le CMS pour que les établissements de soins de santé autres que les hôpitaux de soins actifs participent à l’amélioration de la qualité. Enfin, le NHSN est utilisé par de nombreux services de santé de l’État pour répondre aux exigences de déclaration et travailler en collaboration avec les hôpitaux sur la prévention des soins de santé. infections associées De la même manière, l’utilisation du NHSN pour la surveillance de l’utilisation des antimicrobiens pourrait permettre des efforts de collaboration régionale dirigés par les départements de santé publique ou leurs partenaires. Au printemps, NHSN a été autorisé à recevoir des fichiers standard pour l’option UA ​​du module AUR. les données de l’UA seront résumées pour l’établissement en fonction des mesures de jours de traitement par millier de jours. Sources de données existantes des dossiers électroniques d’administration des médicaments Les eMAR seront utilisés pour dériver des données valides et comparables de divers systèmes de données pharmaceutiques et administratives exclusifs Des preuves récentes suggèrent que les jours de thérapie ont des avantages sur les mesures DDD dans les établissements de soins de courte durée, notamment en limitant l’impact des différences dans la composition du formulaire entre les hôpitaux sur la métrique globale et l’applicabilité plus large parmi la population pédiatrique Pour le dénom inator, une mesure plus dynamique des «jours de présence» a été choisie au cours des «jours patients» plus statiques, une décision éclairée par des données montrant que les patients reçoivent parfois des doses d’antimicrobiens dans plusieurs hôpitaux un jour donné. données du système hospitalier d’admission, de sortie et de transfert et inclut dans le dénominateur un décompte pour chaque emplacement occupé par les patients à un moment donné. La justification de l’utilisation des «jours de présence» par rapport aux «jours-patients» plus traditionnels inclut compte dans les jours du numérateur du traitement, ou DOT a été compté dans le dénominateur, une situation qui peut ne pas être vraie si seuls les jours-patients sont comptés dans le dénominateur, par exemple DOT donné au patient X dans l’unité de soins intensifs médicaux et l’unité de soins intensifs chirurgicaux [SICU] pendant la journée, mais le jour du patient a été affecté à la SICU seulement à minuit. Il y a peu d’expérience avec ce dénominateur. e justifier cette approche serait idéal Bien que les données spécifiques à l’emplacement puissent être présentées de manière non ajustée, les mesures à l’échelle de l’hôpital utiliseront des méthodes d’ajustement des risques qui devront être développées à l’avenir

ENQUÊTE SUR LA PRÉVALENCE DES POINTS DE L’UTILISATION ANTIMICROBIENNE AUX ÉTATS-UNIS

Informé des discussions avec le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies ECDC et de l’expérience de la surveillance européenne. La deuxième approche de mesure de l’utilisation des antimicrobiens dans les hôpitaux américains vise à fournir des estimations nationales de l’utilisation des antimicrobiens. du Réseau de Consommation Antimicrobienne ESAC-Net, la CDC a lancé, en collaboration avec les départements de santé des différents états, une enquête nationale sur la prévalence des points d’infection et d’utilisation des antimicrobiens dans un échantillon d’hôpitaux du Programme des Infections Emergentes du CDC. l’enquête a été menée à l’aide d’un personnel formé qui a examiné les dossiers médicaux dans les hôpitaux participants. Cette approche reposait sur l’échantillonnage des patients hospitalisés dans quelques centaines d’hôpitaux; Grâce à des ajustements statistiques, des estimations nationales ont été calculées. En plus de recueillir des informations sur les antimicrobiens que les patients prenaient, les auteurs ont également obtenu des informations sur l’indication cliniquement documentée de l’antimicrobien. des enquêtes et des caractéristiques d’utilisation à l’échelle nationale seront possibles. Dans ce système, les données cliniques et de laboratoire pertinentes au moment où les antimicrobiens ont été administrés peuvent également être extraites. Ces données devraient permettre certaines évaluations de l’utilisation inutile ou inappropriée. une évaluation pilote est menée par un personnel qualifié sur les sites du programme pour examiner les dossiers des patients échantillonnés dans l’enquête de prévalence ponctuelle pour identifier les domaines potentiels d’amélioration de l’utilisation des antimicrobiens. Cette évaluation se concentre actuellement sur les traitements de la pneumonie communautaire. Exemples de mesures indirectes d’utilisation inappropriée: l’absence de désescalade de la vancomycine chez les patients à faible risque d’infection à SARM ou le traitement de la bactériurie asymptomatique. si elles sont validées en tant que bonnes mesures de substitution pour identifier les domaines nécessitant une évaluation plus rigoureuse de l’utilisation inappropriée, pourraient être utilisées pour estimer la fréquence de cette utilisation et informer les activités et les politiques d’intendance au niveau national

DONNEES D’ACHAT SUR L’UTILISATION ANTIMICROBIENNE

La troisième approche du CDC pour la surveillance de l’utilisation des antimicrobiens dans les hôpitaux américains est l’utilisation de données exclusives sur l’utilisation des antimicrobiens recueillies par diverses organisations. Ces données peuvent provenir de diverses sources dans les hôpitaux; Ces données comprennent généralement des informations sur les achats de médicaments et / ou les réclamations et les données de facturation, mais peuvent inclure des commandes de pharmacie. Le fait que ces données sont actuellement disponibles et collectées annuellement signifie qu’elles peuvent combler certains besoins immédiats dans les efforts de la CDC pour surveiller l’utilisation des antimicrobiens, L’ampleur de l’utilisation des antimicrobiens parmi les groupes d’hôpitaux et les tendances générales d’utilisation L’utilisation des données antimicrobiennes recueillies auprès de plusieurs hôpitaux pour décrire les variations de la prescription d’antimicrobiens dans les hôpitaux américains et les efforts pour corréler les prescriptions les tendances de la prévalence de la résistance aux antimicrobiens Ces efforts comprennent des indications initiales sur les méthodes d’ajustement des risques qui éclaireront les efforts visant à comparer les données sur l’utilisation des antimicrobiens

EXPÉRIENCE INFLUENCIALE

L’ECDC recueille des données sur la consommation d’antimicrobiens dans les pays de l’Union européenne et de l’Espace économique européen par l’intermédiaire de l’ESAC-Net, un réseau européen de surveillance nationale Les données sur les systèmes ont été collectées par le projet ESAC avant d’être transférées à l’ECDC en juillet Principalement peuplées de données relatives à l’achat d’antimicrobiens , ces rapports ont évolué de rapports écrits réguliers pour inclure une base de données interactive en ligne. ESAC-Net: surveillance continue de la consommation d’antimicrobiens dans l’Union européenne, évaluation des différences interpays, retour d’informations aux États membres participants et fourniture d’un accès public aux informations sur la consommation d’antimicrobiensL’expérience de l’Union européenne a considérablement fait progresser les antimicrobiens. utiliser la mesure et a informé l’effort américain s en soulignant comment les diverses sources de données sur l’utilisation des antimicrobiens peuvent influencer les différences observées dans les mesures obtenues avec ces différentes sources En outre, les mesures signalées présentent certaines limites inhérentes, telles que la faible applicabilité des DDD dans les populations pédiatriques. un certain nombre d’autres leçons tirées de rapports publiés sur l’utilisation des antimicrobiens dans les hôpitaux américains Ces rapports reposent sur des données provenant de systèmes exclusifs, notamment des études monocentriques ou des études multicentriques qui ne sont pas représentatives au niveau national ni suffisamment étendues pour permettre la projection au niveau national. ,,,] Ces rapports, comme ceux de l’Union européenne, soulignent l’importance de considérer la source des données Certains se sont appuyés sur les frais pharmaceutiques ou les données d’achat, qui peuvent refléter au mieux les frais des patients non validés en ce qui concerne leur corrélation avec la consommation réelle d’antimicrobiens ou, au pire, la distribution en gros d’antimicrobiens ales data Les limites liées à la mauvaise validité de ces données deviennent plus importantes lorsque / si les données sont utilisées pour des évaluations au niveau du patient, au niveau de l’emplacement ou même au niveau de l’hôpital; cependant, ces limitations ont un impact moins prononcé sur les statistiques sommaires nationales D’autres études ont utilisé des sources de données plus proches de la consommation réelle, comme les commandes de pharmacie, bien que d’autres rapports suggèrent que ces données ont des limites par rapport aux patients effectivement reçus. Aucune des études actuelles n’a utilisé les données réelles d’administration des médicaments, documentées à partir du dossier d’administration des médicaments, qui reflète davantage les reçus des patients et les transferts de patients entre les services, les changements d’ordres non reflétés dans un téléchargement quotidien de données doses non administrées au patient pour de nombreuses raisons

DÉFIS DE LA MISE EN ŒUVRE DE LA STRATÉGIE DE PARTAGE DU CDC

De toute évidence, le développement de l’option d’utilisation des antimicrobiens du NHSN est complexe et a nécessité de nombreuses décisions détaillées pour définir une stratégie de mise en œuvre. Certains des défis et controverses les plus notables abordés dans une telle stratégie sont décrits dans le tableau.

],% des patients avec des changements de thérapie après le jour de l’hospitalisation pourraient être ajoutés avec les futures itérations du protocole Les obstacles au niveau de l’hôpital à la mise en œuvre des départements de santé dans – pour enrôler les early adopters de systemReliance sur hospitalisation et / ou programme, les hôpitaux font actuellement rapport chaque mois; Seuls les sous-ensembles de systèmes de pharmacies ou de systèmes de contrôle des infections auront / prévoient de configurer un système de notification • Un nombre limité de fournisseurs de systèmes de pharmacie / de contrôle des infections ont pris les mesures nécessaires pour configurer leur système. les systèmes à rapporter aux contacts des fournisseurs d’options de l’UA sur http: // wwwsidporg / aurvendors Investissement de l’expertise en informatique hospitalière pour assurer un accès complet et réussi aux données eMAR La validation des flux de données et la production de fichiers sont nécessaires; un processus de validation systématique dans les hôpitaux et les fournisseurs pilotes a identifié des erreurs courantes dans la saisie et la déclaration des données. La validation initiale des données nécessite des heures de travail approximatives. Comme les exigences changent avec le temps et de nouveaux antimicrobiens sont ajoutés, des étapes de validation régulières seront nécessaires. Mesure de qualité Planifier de soumettre une mesure de qualité en utilisant les données de l’UA du NHSN au CNC pour considération Une mesure approuvée par le CNC faciliterait l’adoption d’une mesure de qualité sur l’utilisation des antimicrobiensAjout d’une mesure d’utilisation d’antibiotiques approuvée par le CNC aux conditions de participation au Centre Le système de paiement des patients hospitalisés de Medicare et Medicaid Services augmentera la participation / activité des fournisseurs dans ce domaine. Ajustement du risque L’ajustement du risque et l’analyse comparative seront initialement parallèles à ceux utilisés dans les infections associées aux soins signalant une normalisation indirecte, l’utilisation des ratios observés / attendus. sont a , l’effort initial peut être une transition vers des méthodes d’ajustement des risques plus sophistiquées intégrant des indices de mixage des cas et / ou des modèles de régression. Abréviations: UA, utilisation des antimicrobiens; BCMA, administration médicale de codes à barres; DOT, jours de thérapie; eMAR, dossier d’administration médicale électronique; TI, technologie de l’information; MICU, unité de soins intensifs médicaux; NHSN, Réseau national de sécurité des soins de santé; NQF, Forum national de la qualité; SICU, unité de soins intensifs chirurgicauxView LargeBien que seul un petit nombre de systèmes de pharmacies hospitalières qui interagissent avec les systèmes eMAR aient déjà configuré leur logiciel pour le signaler au module de l’UA, au cours des prochaines années, de nombreuses installations auront plus de facilité à signaler ces données. Un grand obstacle à l’inscription reste les investissements requis par le personnel hospitalier pour permettre au système de commencer la soumission mensuelle des données. Compétition pour de telles ressources La technologie de l’information médicale, le pharmacien dans les hôpitaux américains existent et la priorité est généralement accordée aux projets liés aux La promotion d’une telle réutilisation des données contenues dans les systèmes eMAR / BCMA nécessite des incitations supplémentaires et un plaidoyer continu de la part des acteurs organisationnels aux niveaux local, étatique et national et par l’intendance hospitalière, la pharmacie, le contrôle des infections et l’amélioration de la qualité. l’approche AUR NHSN spécifique à l’installation, il y a logistica l et obstacles opérationnels à la réussite de l’enquête sur la prévalence ponctuelle Cette deuxième stratégie de la CDC demande beaucoup de ressources et nécessite une formation intensive d’analystes et d’importants efforts de collecte de données, en plus de la collaboration avec presque les hôpitaux. ressources L’enquête peut capturer le pourcentage de patients sur les antimicrobiens un jour donné, mais certains aspects des indications et des mesures d’adéquation peuvent inclure une certaine subjectivité inhérente car ils dépendent de l’abstraction manuelle et parfois de l’interprétation des données. Le troisième volet de la stratégie de la CDC comprend avant tout que les données sont exclusives, ce qui signifie que la santé publique et les partenaires académiques ont peu d’influence sur la sécurité. quelles sont les données sont col La nature exclusive des données limite également l’accès, même pour les installations susceptibles de fournir des données au système. La collecte de données n’a pas été conçue pour être représentative des hôpitaux américains; les données sont généralement collectées de manière rétrospective et parfois avec un retard considérable dans les rapports; Par conséquent, ils ne sont souvent pas utiles pour surveiller l’impact des interventions d’intendance, même dans les établissements où les données sont recueillies. De plus, les liens vers les renseignements sur les patients sont généralement liés aux données administratives utilisées pour le remboursement. codes avec limitations inhérentes à des fins épidémiologiques

CONCLUSIONS

La mesure de l’utilisation des antimicrobiens de manière à appuyer les efforts d’intendance propres aux installations constituera une étape cruciale dans la réduction de l’utilisation inutile d’antimicrobiens à large spectre souvent associés aux ressources gaspillées, aux événements indésirables et à l’émergence d’antimicrobiens. Résistance Il est clair que la variété des besoins pour mesurer l’utilisation des antimicrobiens dans les hôpitaux nécessitera une approche hybride. Ainsi, la CDC poursuit des efforts distincts et complémentaires qui demeurent centrés sur la fourniture de «données pour l’action». Aux États-Unis, les hôpitaux de soins actifs auront besoin de l’appui d’un large éventail de partenaires, et la reconnaissance actuelle et croissante du besoin urgent d’une meilleure gestion des antimicrobiens facilitera grandement la participation de ces nombreux partenaires. méthodes pour mesurer l’utilisation des antimicrobiens et pour engager le partenaire s dans cet effort critique

Remarques

Avertissement Les constatations et les conclusions de ce rapport sont celles des auteurs et ne représentent pas nécessairement la position officielle des Centres de contrôle et de prévention des maladies ou du Registre des substances et des maladies toxiques. Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués