Thérapie antifongique prophylactique dans l’unité de soins intensifs

La prophylaxie antifongique est régulièrement utilisée pendant le traitement des patients atteints de certains cancers, car des sous-groupes présentant des taux élevés d’infections fongiques invasives sont facilement identifiés; Pour ces patients, la prophylaxie s’est révélée utile Les receveurs de greffe de foie à haut risque bénéficient également d’une prophylaxie antifongique Bien que l’idée d’étendre ce concept à la prévention des infections candidoses dans la population plus large de patients gravement malades unité de soins ICU et qui n’ont pas neutropénie est attrayant, la mise en œuvre de cette stratégie est difficile en raison des caractéristiques très variables des patients en réanimation Deux études ont montré le bénéfice d’une telle prophylaxie, mais le bénéfice a été montré seulement dans certains groupes de patients qui présentait un risque inhabituellement élevé de candidose invasive Bien que le concept soit sain, la mise en œuvre à grande échelle de la prophylaxie antifongique serait prématurée et coûteuse, tant sur le plan financier que sur le plan de la résistance et de la toxicité. l’identification des patients de l’unité de soins intensifs qui bénéficieraient d’une prophylaxie

Bien qu’il y ait peu de doute que «un point dans le temps sauve neuf», sachant où et quand placer ce point est une autre question en ce qui concerne les infections fongiques invasives, la thérapie prophylactique a été largement étudiée Bien que l’utilisation de la prophylaxie était longtemps limitée par la toxicité de l’amphotéricine B désoxycholate, l’introduction régulière au cours des dernières années d’alternatives de plus en plus sûres et bien tolérées a rendu la prophylaxie à la fois faisable et attrayante Bien qu’il reste des sujets de débat , la prophylaxie antifongique est maintenant régulièrement utilisée chez Comme les infections fongiques nosocomiales ont régulièrement augmenté en fréquence et sont devenues courantes dans les populations sans cancer , l’idée que le succès de l’utilisation de prophylaxie antifongique chez les patients cancéreux pourrait être étendue aux patients dans l’unité de soins intensifs ICU qui font pas neutropénie est tentant et fait l’objet de cette revue

Des études sur des patients atteints de cancer fournissent des leçons précieuses et montrent que la prophylaxie antifongique est possible

Les résultats des études de prophylaxie chez les patients atteints de cancer offrent de nombreuses informations précieuses sur l’utilisation de la prophylaxie chez les patients des services de réanimation qui n’ont pas de neutropénie Chez les patients atteints de cancer, les principaux champignons sont les espèces Candida et les différents champignons filamenteux. Les résultats des études sur l’utilisation d’agents administrés par voie orale, mais peu absorbés, tels que la nystatine , l’amphotéricine B et le clotrimazole [ ] L’apparition du fluconazole, un agent antifongique qui a une excellente activité contre de nombreuses espèces de Candida, a ouvert la porte à un grand nombre d’études qui ont démontré collectivement que la prophylaxie antifongique était entièrement incluse chez les patients atteints de tumeurs malignes hématologiques. possible Cependant, ces études ont également montré que imitations de stratégies prophylactiques Des démonstrations claires de l’utilité de la prophylaxie antifongique ont été limitées aux patients subissant une greffe de moelle osseuse. Deux études contrôlées par placebo portant sur le fluconazole, mg / jour, ont été administrées aux deux tiers des transplantations de moelle osseuse. allogénique et un tiers étaient autologues ont démontré que la prophylaxie a réduit l’incidence des infections fongiques systémiques prouvées de% à un% de réduction Ces résultats et les résultats connexes ont souligné l’importance du degré d’immunosuppression en ce qui concerne le risque d’infection fongique [ ,], et la question de l’immunosuppression a été soulignée dans un récent examen de ces risques Si le risque d’infection fongique est trop faible, la prophylaxie ne sera pas justifiée en raison des aspects négatifs potentiels du traitement, par exemple la sélection d’isolats résistants, Par exemple, une étude contrôlée par placebo sur le fluconazole, en mg / jour, administrée à des adultes qui La chimiothérapie pour la leucémie aiguë a montré une tendance similaire à celle observée dans les études de transplantation de moelle osseuse: le fluconazole a réduit le taux d’infection fongique systémique avérée de% à% Cependant, cette réduction du taux d’infection de seulement; étant donné le plus faible taux d’événements dans le groupe de patients traités par placebo par rapport à celui observé chez les patients dans les études de transplantation de moelle osseuse, une étude ~ fois plus importante aurait été nécessaire pour obtenir une valeur P de & lt; De même, une étude comparant le traitement par le fluconazole, mg / jour, à la suspension de nystatine, IU / jour chez les adultes atteints de leucémie, a montré que les taux d’infections fongiques systémiques chez les patients traités par fluconazole étaient réduits de% à%; Le choix de l’agent de comparaison est également important Il est présumé que l’origine de la candidose invasive est souvent dans la colonisation intestinale Bien que les agents antifongiques non absorbés ne soient pas présumés être un traitement efficace pour une infection fongique, ils pourraient réduire l’incidence de la colonisation intestinale et, dans au moins l’étude , ils ont produit un effet modeste sur le taux de développement de la candidose invasive. Un tel effet aurait pu contribuer aux découvertes de Menichetti et al. Leur étude a comparé les effets du fluconazole, mg / jour, avec ceux de l’amphotéricine B par voie orale chez les adultes qui suivaient une chimiothérapie pour une leucémie aiguë; Des infections systémiques prouvées ont été observées en% et en% des patients traités par fluconazole et amphotéricine B par voie orale respectivement. Soit le taux d’infections fongiques invasives chez les patients du groupe traité par l’amphotéricine B orale était faible et, par conséquent, réduction significative par le fluconazole, ou l’amphotéricine B par voie orale ont fourni une certaine protection contre la candidose invasive De toute façon, ces résultats montrent que les études contrôlées contre placebo sont préférées, au moins jusqu’à ce que la valeur de la prophylaxie soit clairement établie. isolats La plupart des études ont porté sur l’utilisation des azoles, notamment le fluconazole. Il n’est donc pas surprenant que la majorité des rapports sur ce sujet aient porté sur la résistance aux azoles Bien que la mutation des isolats sensibles les durées relativement courtes de la thérapie antifongique administrée aux patients atteints de cancer , Des espèces intrinsèquement moins sensibles telles que Candida krusei et Candida glabrata ont été décrites Bien que d’autres facteurs puissent être actifs , un traitement antifongique antérieur a été fortement lié à l’infection causée par ces espèces

Le défi statistique

Ces données montrent qu’une compréhension solide des principes statistiques est essentielle pour établir l’utilité de la prophylaxie et pour déterminer son utilisation ultérieure appropriée. Si le taux d’infections fongiques invasives est suffisamment élevé, la valeur de la prophylaxie est simple à démontrer. important lorsque la prophylaxie est mise en balance avec les problèmes inévitables de pharmacorésistance et de toxicité Les implications statistiques de ces idées sont présentées dans la série d’estimations de la taille des échantillons présentée dans le tableau

Vue de la table largeTélécharger la diapositive Estimations de la taille de l’échantillon par rapport aux taux de l’événementTable Agrandir la diapositiveTélécharger des estimations de la taille des échantillons par rapport aux taux d’événementsAvec l’utilisation d’un ensemble commun de spécifications de conception d’essai, la grille montre des tailles d’échantillon typiques. Par exemple, si l’on s’attendait à ce que le groupe de patients traités par placebo ait un taux d’infection de%, et si le traitement devait réduire ce taux à%, alors une étude des patients × patients serait nécessaire pour détecter ce bénéfice thérapeutique. % du tempsTable présente plusieurs points Premièrement, la thérapie devrait réduire fortement le taux d’événements Considérer des comparaisons dans lesquelles le taux d’événements baisse de seulement% par exemple, de% à%: ces conceptions nécessitent au moins plusieurs centaines de patients par bras de traitement. les comparaisons dans lesquelles le taux diminue – multiplié par – par exemple, de% à% nécessitent des tailles d’échantillon beaucoup plus petites. Deuxièmement, ces effets sont amplifiés lorsque les taux approchent de zéro: un taux de la réduction de% à% nécessite seulement des patients × patients, alors qu’une réduction de% à% nécessite, patients × patients Une troisième et plus profonde conséquence de l’association de grands échantillons avec de faibles taux d’événements est qu’elle soulève la question de pertinence clinique. Ce n’est pas une raison pour laquelle nous ne pourrions pas faire un essai avec des patients et démontrer qu’une thérapie donnée dans une population spécifique réduit le taux de fonctions fongiques invasives de% à%. Si l’étude était bien faite, le résultat serait scientifiquement et statistiquement , il serait presque sans importance au sens médical Parce que nous devions traiter les patients pour éliminer l’infection, le coût de la thérapie mesurée en dollars et en fonction des effets secondaires et de l’induction de la résistance dépasserait certainement sa valeur. critères pour la réussite de l’étude et de l’utilisation de la prophylaxie Une thérapie qui réduit le taux d’infection est fortement souhaitable, à la fois médicalement et statistiquement. Cette thérapie devrait être ciblée vers des sous-groupes avec un taux de base d’infection de ~% ou plus

Prophylaxie antifongique pour les patients dans le cadre de soins critiques sans neutropénie: Principes

L’utilisation diagnostique de la récupération d’espèces de Candida à partir de sites non stériles ou de sites généralement stériles proches d’une surface muqueuse est problématique. Les isolats de Candida dans les échantillons d’urine sont le prototype de ce problème. et des investigations minutieuses, mais principalement chez des patients en dehors de l’unité de soins intensifs ont montré que la candidurie asymptomatique a peu de conséquences cliniques et suit une histoire naturelle qui est seulement minime par traitement antifongique Les isolats de Candida sont aussi problématiques. On ignore la pneumonie à Candida chez les patients sans cancer Deux petites séries d’autopsies centrées principalement sur des patients chirurgicaux ont révélé que ~% des patients avaient au moins un foyer mineur de candidose dans un poumon Même s’ils sont présents, ces lésions semblent être cliniquement imperceptibles; une étude récente d’une série de patients suivis prospectivement à l’USI qui n’ont pas eu de neutropénie n’a pas réussi à produire un seul cas convaincant de pneumonie candidose Enfin, une étude détaillée corroborant les résultats du lavage broncho-alvéolaire postmortem immédiat, de la biopsie transbronchique et Cependant, l’échantillonnage quantitatif des expectorations ne permettait pas de prédire de manière fiable la présence d’une pneumonie sous-jacente. Par conséquent, la présence d’espèces de Candida à ces sites peut être pertinente en tant que facteur de risque de candidose invasive, il ne sera pas utile comme marqueur de maladie ou comme mesure de résultat. Un troisième problème est la survenue fréquente d’un syndrome qui suggère fortement une candidose invasive mais qui manque de preuve microbiologique claire de l’infection. L’exemple susmentionné d’antibiotique fébrile et antibactérien , le patient fortement colonisé dans l’unité de soins intensifs est le scénario prototypique h l’utilisation des technologies les plus récentes, les hémocultures ont une sensibilité à la candidose invasive qui ne dépasse pas% -% La colonisation a clairement été établie comme un facteur de risque majeur sinon majeur du risque de candidose invasive chez ces patients , et de nombreux cliniciens se sentiraient obligés d’initier une thérapie antifongique empirique dans un tel scénario Bien qu’un diagnostic basé sur la colonisation soit intellectuellement moins satisfaisant qu’un diagnostic basé sur la croissance d’un échantillon d’un site stérile, la prévention de la nécessité d’un traitement antifongique empirique Il est possible d’analyser la littérature sur les taux d’incidence de la candidose invasive, bien que les taux d’incidence des cas d’infection fongique nosocomiale patients ont été déclarés par le système national de surveillance des infections nosocomiales Dans une variété de contextes de soins critiques, ces données de surveillance sont limitées par les définitions et les processus utilisés pour collecter les données. Les rapports portant spécifiquement sur la candidose invasive ont décrit des taux de cas allant de% dans une série de patients pour ⩽ jours dans un USI de traumatologie à aussi peu que% dans une série de patients admis en USI médicale ou chirurgicale Les différences de critères de diagnostic, à l’instar de celles discutées dans les paragraphes précédents, expliquent cette fourchette de taux Le taux de% d’infection observé dans l’étude de Mahr et al a été atteint parce que les auteurs avaient utilisé des définitions assez libérales, et qu’au moins% des infections rapportées auraient dû être classées, au mieux, comme candidose invasive “possible”. D’autre part, le taux de% rapporté dans l’étude de Petri et al a été déterminé sur la base de critères rigoureux qui ont permis de diagnostiquer uniquement la candidose invasive prouvée de manière concluante. tet et al de patients en USI chirurgicale ou néonatale utilisaient des règles rigoureusement similaires et présentaient un taux de candidose invasive% Enfin, l’étude de Borzotta et Beardsley d’une série de patients admis en réanimation traumatique depuis ⩽ jours a révélé un taux global de candidose invasive de% mais un taux de fongémie de seulement% Collectivement, les données des études avec les règles les plus strictes sont similaires à celles du système national de surveillance des infections nosocomiales et suggèrent qu’un taux de ~% est un bon taux de base en ce qui concerne l’incidence de la candidose invasive chez les patients qui restent à l’USI pendant plus de quelques jours D’un autre côté, des règles plus libérales qui incluent des formes présumées de candidose invasive peuvent produire des taux qui sont multipliés par difficile de nier la nécessité de faire un diagnostic empirique à certains moments, les aspects subjectifs de ce processus doivent être soigneusement abordés Les essais cliniques devront probablement utiliser une combinaison de ces règles, b Cependant, il est probable que la plus grande attention sera accordée au sous-ensemble de cas de maladies avérées.

Prophylaxie antifongique chez les patients en soins intensifs qui n’ont pas de neutropénie: Pratiques

Comme il ressort de la discussion précédente sur les facteurs statistiques, un taux d’incidence de base de% pour candidose invasive prouvée rend la prophylaxie problématique pour plusieurs raisons. Cependant, tous les patients de l’unité de soins intensifs ne courent pas le même risque de candidose invasive; ce chiffre de% est une moyenne, et certains sous-groupes ont des taux de maladie beaucoup plus élevés Comment, alors, pouvons-nous identifier ces patients à haut risque Les facteurs de risque pour les patients avec et sans neutropénie ont été étudiés Malheureusement, la quantité de données est étonnamment Bien que de nombreux chercheurs aient décrit les caractéristiques des patients atteints de candidose invasive, les principaux facteurs de risque ne peuvent être identifiés qu’au moyen d’une comparaison avec un groupe témoin. Les études qui ont inclus une telle analyse sont présentées dans le tableau

Tableau View largeDownload slideRapports d’études sur les facteurs de risque de candidose invasiveTable View largeDownload slideRapports d’études sur les facteurs de risque de candidose invasiveNeutropenia, le facteur qui rend constamment prophylactique de valeur pour les patients atteints de cancer, n’est pas du tout pertinent pour les patients en réanimation. d’autre part, plusieurs nouveaux facteurs deviennent importants pour les patients qui ne présentent pas de neutropénie. Parmi ces facteurs, l’hyperalimentation et les problèmes liés à l’intestin sont particulièrement intrigants. L’absence de brûlures constitue un facteur de risque dans ces études. l’association des admissions de patients à brûler des unités avec des taux élevés d’infections fongiques invasives De même, la chirurgie est probablement un facteur de risque , mais les rapports à ce jour n’ont pas mis en évidence l’impact des différents types de ont été notablement limités La plupart des rapports montrent simplement que la colonisation est un facteur de risque; les questions critiques de site, d’étendue et de durée de la colonisation commencent seulement à être explorées Certaines études menées avec soin ont montré que la colonisation n’était pas un prédicteur indépendant significatif de la maladie invasive Pittet et al ont innové dans ce domaine avec leur travail qui montre que les mesures semi-quantitatives de la densité de la colonisation pourraient être liées au risque. Un travail supplémentaire dans ce domaine important est clairement nécessaire. La question intrigante de la durée de la période où le patient est à risque a également été peu étudiée. ] a montré un délai médian avant le début de l ‘infection nosocomiale de n’importe quel type de jours parmi un grand groupe de patients dans les unités de soins intensifs médicaux et chirurgicaux, et le temps à risque pourrait bien être pertinent en ce qui concerne les infections fongiques. ces types de données, l’étude de Wey et al a généré une équation de régression par l’utilisation de la régression logistique pour les facteurs prédictifs nombre d’antibiotiques administrés rouge, présence d’espèces de Candida dans un échantillon autre qu’un échantillon sanguin, performance de l’hémodialyse et utilisation d’un cathéter Hickman Ces données pourraient être utilisées pour calculer directement un risque de candidose invasive et, par conséquent, pour permettre l’identification des patients qui seraient Cependant, les données de Wey et al ne sont pas directement applicables à de nombreux patients de l’unité de soins intensifs, car le processus de sélection cas-témoins incluait l’appariement en ce qui concerne si le patient a subi une procédure chirurgicale majeure antérieure. Étant donné que la chirurgie, en particulier sur l’intestin, semble souvent pertinente, des données supplémentaires sont nécessaires. De plus, de nombreux patients présentant une neutropénie chez qui des cathéters Hickman ont été insérés ont été inclus dans l’ensemble de données, rendant encore ce groupe non directement applicable aux patients dans le cadre général des soins intensifs. Malgré ces limitations de données, tentatives [, -] t Savino et al ont recruté des patients d’USI chirurgicales et traumatologiques dans différents groupes de traitement, soit sans traitement, avec du clotrimazole oral, avec de la nystatine orale et avec du kétoconazole administré par voie orale. Le taux d’incidence de la candidose invasive était seulement de%, même si la définition de cas incluait des patients qui étaient simplement colonisés à plusieurs sites. Les bras de traitement ont rendu l’étude insuffisante pour toute comparaison donnée, et sans surprise aucune différence n’a été observée entre les bras de traitement. les patients colonisés peuvent avoir contribué au faible taux d’événements De plus, le kétoconazole est absorbé de façon irrégulière, même chez les personnes en meilleure santé, de sorte que la quantité de médicament administrée dans ce milieu est incertaine

incluaient des patients de l’USI médicale / chirurgicale qui, soit à leur troisième jour à l’USI, soit dans un essai randomisé, prospectif, à double insu et contrôlé par placebo de prophylaxie par le fluconazole, en mg / jour. cette étude était également en cours de ventilation mécanique et de décontamination sélective des voies digestives avec des agents antibactériens non absorbés. L’incidence des infections invasives documentées invasives a été réduite de% à% par traitement au fluconazole, mais ce résultat n’a pas atteint de signification statistique. La tendance encourageante observée dans cette étude montre le potentiel d’efficacité de la prophylaxie, mais le faible taux d’événements fait que les résultats sont statistiquement non significatifs. Comme le suggèrent les données du tableau, une taille d’échantillon de ~ Patients par bras d’étude pour un total de ~ patients auraient été nécessaires pour donner à l’étude une puissance de lz et al ont recruté des patients gravement malades avec des durées de séjour prévues d’au moins jours aux soins intensifs à l’hôpital universitaire Johns Hopkins, Baltimore. Les patients ont été randomisés pour recevoir du fluconazole, mg / jour administré par voie entérale ou placebo. possible après l’admission aux soins intensifs Avec l’utilisation d’une définition très stricte des cas de candidose invasive nécessitant une preuve microbiologique de colonisation de l’infection, peu importe l’étendue, le taux d’incidence de candidose invasive prouvée était de% dans le bras placebo et seulement dans le bras de traitement P = en utilisant le test χ, mais P & lt; dans une analyse de temps à événement Ces résultats sont impressionnants et montrent clairement le potentiel de prophylaxie L’utilisation de la thérapie orale est également intrigante: une étude pharmacocinétique d’accompagnement montre des niveaux sanguins raisonnables , et comme discuté ci-dessus, il est possible que les effets locaux Cependant, la généralisation de ces résultats nécessite une bonne compréhension de la nature des patients enrôlés, notamment compte tenu du fait que le% de développement de la candidose invasive chez les patients traités par placebo est comparable au taux de% dans une étude précédente de patients subissant une greffe de moelle osseuse Étant donné que le critère d’inscription pour l’étude restant ou étant prévu de rester au moins jours à l’USI est si semblable à celui des études avec des taux beaucoup plus bas de la candidose invasive, y a-t-il d’autres facteurs en jeu? L’analyse des données disponibles suggère qu’il en est ainsi Sur la base de la comparaison avec les patients inscrits dans l’étude de Garbino et al et selon les données obtenues à partir des résumés publiés et leurs auteurs D Pittet et P Lipsett, les communications personnelles, les patients inscrits par Pelz et al étaient âge moyen plus âgé, ~ vs ~ ans, étaient plus [APACHE III] score de ~ vs APACHE II score de ~, plus souvent récemment subi une chirurgie & gt;% vs ~%, plus souvent le diabète ~% vs ~%, plus souvent avait un dysfonctionnement hépatique grave ou une cirrhose ~% vs ~%, de nombreux patients de Pelz et al étant candidats à une transplantation hépatique, et sont restés aux soins intensifs et ont donc continué à recevoir le traitement à l’étude pour une durée moyenne de traitement plus longue, ~ jours vs ~ jours La durée de l’inscription à l’étude peut être un facteur d’importance non appréciée -% des infections observées dans l’étude par Pelz et al ont été observés pendant ou après la deuxième semaine de traitement Une indication subtile supplémentaire de la différen e dans les populations de l’USI provient de l’examen des proportions relatives des patients de l’USI qui ont été inclus dans l’étude. Pelz et coll. ont constaté que% des patients admis à leur unité de soins intensifs étaient des candidats à l’étude. alors que Garbino et al ont trouvé que <% de leurs patients admis étaient éligibles pour leur étude De même, les patients étudiés par Pelz et al étaient sensiblement plus malades que les populations étudiées par le score APACHE II médian de Petri et al,; âge médian, années , Ables et al médiane score APACHE II, ~; âge moyen, ~ ans , et Borzotta et Beardsley signifient score APACHE II, ~; âge moyen, ~ ans La possibilité que les résultats observés soient principalement dus aux résultats chez un sous-groupe de patients, par exemple les candidats cirrhose / transplantation hépatique, ne peut pas non plus être exclue et une meilleure compréhension des groupes de patients attendus publication plus complète des données Cependant, cette étude montre clairement le potentiel de prophylaxie: si un groupe approprié peut être identifié, la prophylaxie peut et sera utile En ce qui concerne la population de patients anormalement malades dans l'unité de soins intensifs étudiée par Pelz et al, la sélection D'un autre côté, l'expérience publiée d'autres unités de soins intensifs montre que la plupart des autres populations de l'USI ne sont pas aussi malades et qu'une approche très sélective de la thérapie serait nécessaire

Conclusions et orientations futures

Comme cette revue le souligne, la prophylaxie antifongique semble bénéfique chez certains patients gravement malades non neutropéniques. La prophylaxie antifongique s’est révélée efficace et utile chez des patients soigneusement sélectionnés présentant une perforation intestinale persistante ou ayant subi une transplantation hépatique ou, éventuellement, une transplantation pancréatique. sont nécessaires pour identifier d’autres sous-populations qui pourraient en bénéficier Les études de Garbino et al et Pelz et al montrent clairement que de telles démonstrations sont tout à fait possibles En accord avec ces observations, une analyse multivariée dans une étude observationnelle multicentrique a montré qu’une prophylaxie antifongique était nécessaire. Indépendamment d’un risque réduit d’infection fongique Cependant, l’utilisation clinique systématique de la prophylaxie antifongique nécessitera une analyse réfléchie de la part du médecin. Les patients recrutés par Pelz et al semblent appartenir à un groupe à risque inhabituel qui n’est pas typique des autres soins intensifs. paramètres, et il peut aussi Les patients inscrits par Garbino et al semblent être plus proches de la représentation d’un groupe typique de patients en réanimation, mais une certaine forme de sélection supplémentaire de patients semble nécessaire. , il semblerait probable que seulement une fraction des patients dans n’importe quelle unité de soins intensifs serait candidats à la prophylaxie, et une sélection prudente des patients sera nécessaire pour maximiser les avantages d’une telle thérapie dans les lignes directrices récemment publiées par l’Infectious Diseases Society of America-Mycoses. Groupe pour le traitement des infections fongiques, nous et nos coauteurs découragé l’utilisation systématique de prophylaxie antifongique dans le cadre général de soins intensifs Cette position est compatible avec celle précédemment recommandée par la British Society for Antimicrobial Chemotherapy et dans une déclaration de consensus d’un groupe de cliniciens internationaux Cette revue illustre à la fois les forces et les faiblesses des données à l’origine de ces conclusions s Les travaux de Pelz et coll. , Garbino et coll. et Eggiman et coll. montrent clairement que la sélection des patients est la clé. Les données existantes sur les facteurs de risque doivent être mises à jour dans l’environnement actuel levitra générique. sur la compréhension de l’importance de la colonisation fongique Les coefficients de régression pertinents seraient alors utilisés pour définir des critères de sélection des patients vraiment utiles. Des études pour générer de telles données ont récemment été complétées et leur analyse peut répondre à des parties significatives de ces questions. facile à mettre en œuvre, car la présence uniforme des facteurs de risque liés à la prématurité crée une population relativement homogène avec un taux de prévalence important Bien que les mesures de taux de colonisation, notamment les types de sites et l’étendue de la colonisation, soient utiles valeur de la colonisation lors de la sélection des patients à risque de candidose invasive, les connaissances actuelles ne Les principaux aspects négatifs de la prophylaxie seront la sélection de souches résistantes et la toxicité liée à la drogue. Ces conséquences négatives sont tout sauf insignifiantes et ne doivent pas être sous-estimées. Aucun des rapports d’études publiés à ce jour n’a abordé de tels événements, mais une utilisation à plus grande échelle sur des périodes plus longues que dans un essai clinique typique serait probablement nécessaire pour observer le taux réel de ces événements. et conduire à des questions difficiles sur le choix du médicament et la voie de traitement pour la prophylaxieTous les agents antifongiques actuellement disponibles ont la puissance requise pour produire un bon effet clinique Cependant, ils diffèrent en ce qui concerne les caractéristiques secondaires de la toxicité et de la résistance. sûr, mais la sélection pour les espèces résistantes est relativis Les polyènes présentent un risque significatif de toxicité mais de faibles taux de résistance clinique Les agents de la classe des échinocandines, par exemple, caspofungine, FK et LY , semblent relativement sûrs, mais le risque de sélection de souches cliniquement résistantes n’est pas encore connu. l’utilité de la prophylaxie antifongique serait également simplifiée par la disponibilité de meilleurs outils pour le diagnostic de la candidose invasive. Nos techniques actuelles, notamment l’hémoculture, sont, au mieux, des instruments contondants avec une sensibilité limitée Etre obligé de s’appuyer uniquement sur des cas précis diagnostiquer avec les outils disponibles rend sûrement plus difficile la tâche d’évaluer la valeur de la prophylaxie Il est regrettable que les stratégies de sérodiagnostic de la candidose, par exemple, la PCR et la détection des antigènes, restent problématiques, et un outil convaincant n’a pas encore émergé

Reconnaissance

Nous remercions Jeanette Y Lee pour son aide statistique