Efficacité du vaccin antigrippal dans la Communauté et le ménage

Contexte Il existe un besoin reconnu de déterminer l’efficacité du vaccin antigrippal sur une base annuelle et d’étudier depuis longtemps les maladies respiratoires dans les ménages. Méthodes Nous avons recruté des ménages avec des membres, y compris des enfants, et les avons suivis pendant la saison grippale. Le vaccin antigrippal a été défini sur la base de preuves documentées de vaccination dans les dossiers médicaux ou dans un registre de vaccination. L’efficacité de la vaccination antigrippale pour prévenir la grippe confirmée en laboratoire a été estimée à l’aide des risques proportionnels de Cox. modèles ajustés en fonction de l’âge et de la présence d’un état à haut risque, et stratifiés selon la saison précédente – statut vaccinalRésultats L’influenza a été identifiée en% de ménages et% d’individus; le risque d’infection était de% chez les vaccinés et de% chez les non vaccinés. P = efficacité vaccinale ajustée pour prévenir la grippe contractée en communauté était%% intervalle de confiance [IC], -% à% Chez les sujets vaccinés sans preuve de vaccination de saison précédente, protection significative % [% IC,% -%] contre la grippe acquise dans la communauté a été démontrée Une efficacité nettement inférieure a été notée chez les sujets vaccinés à la fois en cours et au cours de la saison précédente. Les estimations d’efficacité des vaccins étaient plus faibles que celles démontrées dans d’autres études d’observation réalisées au cours d’une même saison. Les résultats inattendus d’efficacité moindre avec vaccination répétée et aucune protection étant donné l’exposition des ménages nécessitent une étude plus approfondie.

Voir le commentaire éditorial de Treanor et Szilagyi sur les pages «L’évaluation annuelle de l’efficacité du vaccin antigrippal, qui peut varier d’une année à l’autre, est essentielle pour informer la communauté médicale, maintenir la confiance du public dans le vaccin et déterminer l’effet de la dérive virale sur la protection Les déterminations de l’efficacité avec assignation aléatoire aux vaccins ou aux placebos ne sont plus acceptables sur le plan éthique aux États-Unis étant donné la recommandation actuelle pour la vaccination universelle En conséquence, on a mis davantage l’accent sur Détermination de l’efficacité Des approches observationnelles innovantes ont été développées pour estimer l’efficacité du vaccin avec des résultats confirmés en laboratoire, notamment pour prévenir les infections respiratoires aiguës médicalisées fièvre. MAARI Des études récentes MAARI en Europe, au Canada et aux États-Unis ont utilisé une approche d en comparant la couverture vaccinale des personnes séropositives à celles qui ont un test négatif Ces études utilisent une variante du modèle de contrôle cas-témoin traditionnel et il n’est pas encore clair si elles tiennent suffisamment compte de la gamme de biais généralement associés De telles études Les cohortes de ménages utilisent depuis longtemps l’étude de l’incidence et de la transmission des maladies respiratoires de toutes les sévérités . Les foyers joueraient un rôle important dans la propagation de la grippe dans la collectivité. Le contrôle communautaire de la grippe Les données d’études réalisées il y a des décennies étaient vitales plus récemment dans l’élaboration de modèles pour déterminer la riposte nationale à une pandémie de grippe Au cours de la récente pandémie, un nombre limité d’études Nous avons recruté et suivi une cohorte de ménages pendant la saison de la grippe, Cette étude a offert une occasion unique d’examiner l’efficacité du vaccin dans la prévention de la grippe et de la grippe acquises dans la communauté acquise chez les personnes dont l’exposition à un foyer a été confirmée.

Méthodes

Recrutement et inscription

La cohorte des ménages provenait de personnes qui avaient sélectionné un fournisseur de soins de santé primaire au sein du système de santé de l’Université du Michigan basé à Ann Arbor. Les ménages admissibles étaient composés d’au moins des membres, dont au moins des enfants âgés de moins de 18 ans. années Les ménages avec une composition appropriée et la résidence locale ont été ciblés pour l’inscription à l’étude par publipostage Les ménages interrogés ont assisté à une visite d’inscription sur le site d’étude de l’Université du Michigan, École de santé publique UM-SPH; les membres adultes du ménage ont fourni un consentement éclairé pour la participation pour eux-mêmes et leurs enfants, et les enfants âgés de – ans ont donné leur assentiment oral L’admissibilité à l’étude a été vérifiée et les données démographiques des membres ont été consignées pour eux-mêmes et leurs enfants. avait été reçu pour la saison en cours L’étude a été approuvée par le comité d’examen institutionnel à l’Université du Michigan Medical School

Surveillance de la grippe

La surveillance a débuté en octobre et s’est poursuivie jusqu’à la fin de la circulation grippale locale en avril. Les ménages ont été informés lors de l’inscription et par des rappels téléphoniques ou par courriel hebdomadaires de signaler toutes les maladies respiratoires aiguës définies par un ou plusieurs des symptômes suivants: toux, fièvre ou fièvre. congestion nasale, frissons, maux de tête, courbatures ou mal de gorge Cette définition de cas était destinée à faciliter la collecte de spécimens de maladies même légères. Les sujets atteints de maladies admissibles ont participé à une visite médicale sur le site de l’étude quelques jours après le début de la maladie. écouvillon de gorge ou écouvillon nasal chez les enfants d’âge & lt; Les échantillons collectés pour l’identification du virus grippal ont été suivis pour la collecte de données sur les caractéristiques de la maladie, y compris le fait que le participant ait ou non consulté un médecin.Les échantillons collectés ont été testés pour l’identification de la grippe par RT-PCR en temps réel. Système de RT-PCR quantitative en une étape et plateforme de RT-PCR ABI Life Technologies Les amorces et les sondes utilisées ont été développées par la division Influenza des Centers for Disease Control et Prevention, et conçues pour la détection universelle de la grippe A et B, et identification des sous-types de virus influenza A Des tests de laboratoire ont été réalisés dans le laboratoire de virus respiratoires de l’UM-SPH

Analyses statistiques

La réception du vaccin antigrippal a été définie sur la base de preuves documentées de vaccination dans les dossiers médicaux du système de santé ou dans le registre d’immunisation du Michigan Care Improvement. Les dossiers médicaux ont également été examinés. Examiner et comparer les données catégorielles à l’aide d’un testCox. Les modèles de risques proportionnels ont été utilisés pour estimer l’efficacité de la grippe. Pour ajuster la corrélation des expositions et des résultats chez les sujets du même ménage, nous avons calculé des variances robustes pour les estimations des paramètres du modèle en utilisant des estimateurs en sandwich L’efficacité du vaccin était calculée ratio de risque *, et estimé dans les deux modèles non ajustés et ajustés Les modèles ajustés comprenaient des facteurs de confusion potentiels prédéfinis, l’âge et la présence d’un état de santé à risque élevé; Les modèles stratifiés ont examiné l’influence de la saison précédente – statut vaccinal sur les estimations d’efficacité basées sur des preuves de modification d’effet démontrées dans des analyses préliminaires. Une modification de l’effet a été notée pour la vaccination monovalente trivalente antérieure et antérieure, mais a été Les vaccins reçus la saison précédente étaient fondés sur des preuves documentées de vaccination dans des dossiers médicaux. Les analystes ont estimé l’efficacité du vaccin dans la prévention des cas indexés de grippe contractée dans la communauté et, séparément, dans les cas secondaires d’influenza cas Un cas secondaire secondaire a été défini par transmission à un cas index si les deux cas étaient du même type / sous-type de grippe et l’apparition de la maladie dans le second cas est survenue quelques jours après l’apparition de la maladie dans le cas index Efficacité du vaccin dans la communauté a été estimée en comparant le risque de grippe confirmée en laboratoire chez les sujets vaccinés et non vaccinés; les cas liés à la transmission familiale acquise ont été censurés au moment de l’apparition de la maladie L’efficacité vaccinale du ménage a été estimée en comparant le risque de grippe confirmée en laboratoire, parmi les sujets vaccinés et non vaccinés exposés à un cas index de ménage. la maladie a été prise en compte pour les personnes ayant plusieurs issues grippales dans l’analyse des issues de la grippe dans la communauté exclues; De plus, seules les analyses de l’influenza de type grippal / sous-type pour les maladies acquises dans la collectivité ont été effectuées en utilisant la version SAS, le logiciel SAS Institute et la valeur AP. ; a été considéré comme indiquant une signification statistique

RÉSULTATS

Caractéristiques des ménages et des participants

L’inscription des ménages s’est terminée en octobre lorsque l’objectif de taille de l’échantillon a été atteint; un total de% des ménages ciblés a manifesté un intérêt pour la participation à l’étude, et les ménages avec des participants étaient inscrits. La taille du ménage variait entre les membres, [SD,] Selon les critères d’inscription, tous les ménages avaient au moins des enfants participants; % des ménages avaient ou plus de jeunes enfants d’âge & lt; Les caractéristiques des participants, y compris les distributions du statut vaccinal et les résultats de la grippe, sont présentées dans le tableau. Parmi les personnes inscrites,% étaient des enfants âgés de & lt; années et% de couverture d’assurance maladie déclarée Les catégories de course reflétaient la communauté locale Onze pour cent des sujets avaient des dossiers médicaux attestant des problèmes de santé les exposant à un risque accru de complications de la grippe

Caractéristiques des tableaux des membres des ménages participants selon le type de vaccin contre la grippe et les issues grippales documentées Caractéristiques des participants Tous les sujetsa Vaccination contre la grippe documentéeb, c Cas positifs pour la gripped catégorie d’âge & lt; y ** ** – y – y – y Catégories de race Blanc Asiatique Noir Autre / inconnu Sexe Féminin * Mâle État de santé documenté à risque élevé Aucun ** Aucun vaccin contre la grippe documenté b Oui … Non … Total e Caractéristiques du participant Tous les sujetsa Vaccination contre la grippe documentée c Cas de grippe positifsd catégorie d’âge & lt; y ** ** – y – y – y Catégories de race Blanc Asiatique Noir Autre / inconnu Sexe Féminin * Mâle État de santé documenté à risque élevé Aucune ** Aucune vaccination documentée contre la grippe b Oui … Non … Total e Efficacité du vaccin antigrippal dans les ménages Étude HIVE, Ann Arbor, Michigan – Saison grippale Les données sont présentées sous la forme Non% un dénominateur pour les pourcentages présentés dans cette colonne sont tous les sujets N = b Vaccin antigrippal au moins donné pendant la période de vaccination comme documenté dans le dossier médical ou dans le registre d’état. dans cette colonne sont tous les sujets vaccinés et non vaccinés dans la caractéristique donnée rowd dénominateur pour les pourcentages présentés dans cette colonne est tous les sujets avec et sans la grippe dans le rowe caractéristique donnée Cent trente influenz un cas a été identifié chez des individus Les caractéristiques de ces individus sont présentées ici * χP & lt; , en comparant les sujets vaccinés et non vaccinés ou les sujets avec et sans grippe confirmée en laboratoire ** χP & lt; En comparant les sujets vaccinés et non vaccinés avec et sans grippe confirmée en laboratoire, tous les participants avaient un dossier médical ou un registre de vaccination attestant la réception du vaccin antigrippal pendant la saison. Soixante-huit% des sujets supplémentaires ont déclaré avoir reçu un vaccin qui n’a pu être documenté; tous ont fourni des renseignements sur le type, la date et le lieu de la réception du vaccin La couverture vaccinale documentée variait considérablement selon la catégorie d’âge P & lt; ; la couverture était la plus faible chez les adultes âgés de – ans% Parmi les enfants âgés de & lt; années,% avaient documenté la réception d’au moins une dose de vaccin et% étaient considérés comme complètement vaccinés Les sujets féminins étaient significativement plus susceptibles que les sujets masculins d’avoir reçu un vaccin documenté P =; % de sujets avec ou plus des conditions de santé à haut risque ont été vaccinés comparés au% de sujets sans conditions à haut risque P & lt; Parmi les sujets vaccinés,% avaient reçu un document attestant la réception d’un vaccin inactivé et% le vaccin vivant atténué; les enfants étaient les principaux receveurs du vaccin vivant atténué% des doses administrées

Surveillance des maladies et résultats de la grippe

D’octobre à avril,% des individus de% des ménages ont déclaré des maladies respiratoires aiguës et% des échantillons ont été recueillis. Tous les échantillons ont été testés pour la grippe par RT-PCR et% ont été jugés positifs; Parmi les cas de grippe,% ont été identifiés comme des cas de grippe de type A HN,% de type B,% de type A, et% de coinfection de type B / type pHN D’après les données nationales, des souches de grippe circulantes ont été détectées. considéré comme antigéniquement apparié aux souches vaccinales A / Californie // [pHN], A / Perth // [HN], et B / Brisbane // pour la – saison Quarante-deux pour cent des cas de grippe ont été identifiés comme médicalement fréquentés sur la base de l’examen des dossiers médicaux; % des cas chez les enfants étaient médicalement suivis contre% chez les adultes P = Les cas vaccinés étaient légèrement plus susceptibles que les cas non vaccinés d’être assistés médicalement% vs%; P = La grippe a été identifiée en% des ménages et% des individus, y compris les individus avec des infections distinctes Les risques d’infection grippale ont varié significativement selon la catégorie d’âge et étaient les plus élevés chez les jeunes enfants P & lt; Il n’y avait pas de différences significatives dans le risque d’infection par sexe ou la présence de conditions de santé à haut risque Cinquante-neuf pour cent des cas de grippe avaient confirmé la réception d’un vaccin antigrippal au moins jours avant la maladie. de dans le P = non vacciné

Efficacité du vaccin antigrippal

L’efficacité de la vaccination antigrippale dans la prévention de la grippe symptomatique confirmée en laboratoire a été estimée séparément pour les issues communautaires et acquises au foyer. Trente cas de grippe ont été considérés comme acquis au foyer en fonction de l’indexation ou co-index des infections acquises dans la communauté. et les modèles stratifiés sont présentés dans le tableau; les modèles ont été ajustés en fonction de l’âge en années et de l’état de santé à risque élevé, et stratifiés en fonction du statut de vaccination antigrippale saisonnière. Les estimations ont été calculées pour tous les âges combinés et séparément selon la catégorie d’âge; les jeunes enfants ont été considérés séparément en raison de leur recommandation de vaccination spécifique , et les adultes plus âgés âgés de ≥ ≥ ans ont été inclus avec des adultes plus jeunes en raison de leur nombre limité

Ajusté c Stratifié par Préalable – Recueil de Vaccins Saisonniers VE%% CI VE%% CI Saison Précédente: Vacciné VE%% IC Saison Précédente: Non vacciné VE%% CI Influenza d’origine communautaire Tous les âges / – à – à – à – & lt; y / – à – à – à – à – y / – à – à – à – à ≥ y / – à – à – à – Grippe A / HN / – – à – à – à – Influenza d’origine communautaire A / HN / – à – to – to – à Grippe acquise dans la Communauté B / – à – à – à – Influenza acquise au foyer Tous les âges / – – à – – à & lt; Analyse d’ensemble Grippe Positif Nbre / Nbre total% Efficacité vaccinale a VE% b Non ajusté c Stratifié par antécédents – Vaccins saisonniers VE%% CI VE%% CI Saison précédente: VE vacciné%% CI Saison précédente: Non vacciné VE%% CI Influenza d’origine communautaire Tous les âges / – à – à – à – & lt; y / – à – à – à – à – y / – à – à – à – à ≥ y / – à – à – à – Grippe A / HN / – – à – à – à – Influenza d’origine communautaire A / HN / – à – to – to – à Grippe acquise dans la Communauté B / – à – à – à – Influenza acquise au foyer Tous les âges / – – à – – à & lt; y / – to – to – y / – to – to ≥ y / – – to – – Efficacité du vaccin antigrippal ménager Étude HIVE, Ann Arbor Michigan, – saison grippaleAbbreviations: IC, intervalle de confiance; VE, efficacité du vaccina Efficacité d’au moins une dose de vaccin antigrippal ≥ jours avant le début de la maladie pour prévenir l’influenza confirmée en laboratoire VE% = * – risque ratioc Modèle ajusté pour l’âge en années et dossier médical documenté état de santé à risque élevé présent / absent Modèle stratifié Vaccination saisonnière et ajustée en fonction de l’âge et de l’état de santé à risque élevé Cent cas de grippe ont été définis comme acquis par la communauté, mais les cas sont exclus ici parce qu’ils sont survenus chez un sujet ayant déjà été atteint. la grippe a été définie comme étant acquise au domicile, mais les cas sont exclus ici parce qu’ils sont survenus à la suite d’une deuxième introduction de type / sous-type différent de grippe et / ou • & gt; jours du cas antérieur à un ménageVue L’efficacité du vaccin ajusté dans la prévention de la grippe contractée dans la communauté était de%% intervalle de confiance [IC], – à; Les analyses stratifiées ont révélé des différences substantielles dans l’efficacité du vaccin selon que le vaccin antigrippal saisonnier ait été ou non reçu le terme d’interaction de la saison précédente: P = Parmi les sujets ayant des preuves documentées de la vaccination de la saison précédente, les estimations En revanche, pour les sujets sans preuve de la réception du vaccin de la saison précédente, les estimations de l’efficacité étaient plus élevées pour tous les groupes d’âge et statistiquement significatives en pourcentage [IC%,% -% Les résultats de l’analyse de l’efficacité du vaccin contre la grippe contractée par type / sous-type sont également présentés au tableau. Dans les analyses ajustées pour tous les âges combinés, les estimations de l’efficacité étaient les plus élevées pour le type de grippe B [% IC, -% à%] inférieur pour A pHN% [% CI, -% à%] et A HN% [% CI, -% à%] Dans les analyses stratifiées selon la saison précédente v Dans les modèles d’influenza acquise au foyer, rien n’indique que la vaccination ait empêché la transmission du virus au domicile une fois la grippe introduite. Tableau Les adultes présentaient un risque particulier d’infection malgré la vaccination En fait, Des différences substantielles dans les estimations de l’efficacité vaccinale des ménages ont été démontrées sur la base du statut vaccinal de la saison précédente. Pour faciliter l’interprétation des différences observées dans l’efficacité du vaccin en fonction du statut vaccinal, nous avons examiné Tableau Les risques d’infection les plus faibles ont été observés chez les sujets vaccinés dans la saison actuelle mais pas dans la saison précédente Les risques d’infection étaient similaires chez les sujets ayant reçu un vaccin saisonnier documenté dans les deux cas. Les risques d’infection observés chez les jeunes enfants variaient par rapport à ceux observés chez les enfants plus âgés et les adultes. Plus précisément, les risques d’infection les plus élevés ont été observés chez les jeunes enfants sans preuve de vaccination dans les deux ans. ont été démontrés avec stratification par la réception du vaccin pandémique de la saison précédente; parmi les sujets vaccinés au cours de la saison précédente,% avaient reçu à la fois un vaccin saisonnier et un vaccin contre la grippe pandémique

Tableau Risques d’infection grippale chez les participants selon des combinaisons de – Saison saisonnière de vaccination avec la saison précédente – Statut vaccinal saisonnier et pandémique – Vaccinés, N =% – Non vaccinés, N =% Casesa / Total% Casesa Positif / Total% Positif – Saisonnier, vacciné & lt ; y / / ≥ y / / Tous les âges / / – saisonnier, non vacciné & lt; y / / ≥ y / / Tous les âges / / – pandémique, vacciné & lt; y / / ≥ y / / Tous les âges / / – pandémique, non vacciné & lt; y / / ≥ y / / Tous les âges / / – Vaccinés, N =% – Non vaccinés, N =% Casesa / Total% Positif Casesa / Total% Positif – Saisonnier, vacciné & lt; y / / ≥ y / / Tous les âges / / – saisonnier, non vacciné & lt; y / / ≥ y / / Tous les âges / / – pandémique, vacciné & lt; y / / ≥ y / / Tous les âges / / – pandémique, non vacciné & lt; Y / / ≥ ≥ / / Tous les âges / / Efficacité du vaccin contre l’influenza dans les ménages Étude HIVE, Ann Arbor Michigan, – Saison grippale Cent trente cas de grippe ont été identifiés chez des individus Seul le premier cas d’un individu est considéré ici n = b Indique vaccin seul ou les deux – vaccins saisonniers et pandémiquesc Indique la réception de – vaccin pandémique seulement ou les deux – vaccins pandémiques et saisonniers

DISCUSSION

Comme démontré ici, les maladies grippales de toutes les sévérités peuvent être étudiées, et l’efficacité du vaccin contre les maladies acquises dans la communauté et parmi les membres du ménage avec des expositions confirmées dans les ménages peut être examinée. ,] Cependant, un plus long suivi et la disponibilité des données au niveau des ménages sont équilibrés avec la limitation de la puissance réduite, car le nombre de cas identifiés sera plus petit comparé aux études cas-témoins qui recrutent des participants lorsque des maladies éligibles surviennent. de & gt; En effet, dans les modèles non ajustés et les modèles ajustés en fonction de l’âge et de la présence d’états de santé à haut risque, les estimations de l’efficacité pour Ce résultat inattendu a été observé au cours d’une saison où la circulation des souches grippales a été considérée comme adaptée aux souches vaccinales , et où les évaluations de l’efficacité du vaccin en utilisant Dans des analyses préliminaires, on a noté une interaction significative entre la réception de vaccins antérieurs – saisonniers et la vaccination de la saison en cours. Des modèles stratifiés suggèrent des différences substantielles entre les vaccins. efficacité avec des estimations inattendues faibles démontrées pour t En revanche, parmi les sujets sans preuve de vaccination antérieurs saisonnières, l’efficacité vaccinale statistiquement significative a été démontrée pour tous les âges combinés. Dans les études d’immunogénicité, des réponses immunologiques atténuées avec des doses répétées de vaccin ont été démontrées ; Les réponses correspondantes peuvent varier selon le degré de similarité entre les souches vaccinales Les réductions correspondantes de l’efficacité vaccinale avec des vaccinations répétées n’ont pas été systématiquement démontrées En examinant l’effet modificateur de la vaccination antérieure sur l’efficacité vaccinale en cours dans notre étude observationnelle, Il est difficile de distinguer les effets possibles de la réponse immunologique due à la vaccination antérieure des facteurs associés et non mesurés pour lesquels la vaccination répétée peut être un substitut. Nous n’avons trouvé aucune preuve de l’efficacité du vaccin dans la prévention de la transmission intrafamiliale. Nous avons eu un pouvoir très limité de détecter des différences significatives même si la protection vaccinale avait été démontrée Il est intéressant de supposer que ces estimations pourraient refléter l’intensité et la durée de l’exposition une fois la grippe introduite dans un environnement confiné. En plus d’examiner l’efficacité du vaccin sur la base de la réception documentée du vaccin, nous avons réalisé une analyse de sensibilité avec un statut vaccinal défini par la réception du vaccin documentée ou la vaccination auto-déclarée qui n’a pu être documentée et définie séparément. selon le statut autodéclaré seulement Les estimations de l’efficacité dans la première analyse documentée ou la déclaration de vaccin autodéclarée étaient similaires% [% IC, -% à%] aux estimations nécessitant une preuve documentée% [% IC, -% à%] Estimations dans la seconde l’analyse auto-déclarée ne différait que selon que les données manquantes étaient considérées non-vaccinées% [% IC, -% à%] ou exclues% [% CI, -% à%] Ces résultats n’affectent pas nos conclusions générales, mais ils le font suggérer une classification erronée du statut vaccinal avec notre stratégie de documentation La confirmation de l’état vaccinal est difficile étant donné les nombreuses options pour l’administration du vaccin, ce qui rend la Les estimations de l’efficacité vaccinale pour la prévention de la grippe contractée dans la communauté étaient plus faibles que celles démontrées dans d’autres études observationnelles menées au cours de la même saison. Nous n’avons pas non plus démontré une utilisation réduite des soins médicaux parmi les cas vaccinés; Dans l’avenir, nous prévoyons d’étendre notre évaluation de la sévérité de la maladie. Les résultats suggérant une efficacité moindre avec une vaccination antérieure et aucune protection avec l’exposition des ménages nécessitent une étude plus approfondie. Nous continuerons à évaluer l’efficacité du vaccin dans les ménages afin de confirmer ou de réfuter Plusieurs années de données accumulées, un examen plus poussé des effets de la vaccination antérieure et de l’infection grippale passée sur les estimations de l’efficacité peut être effectué. Dans les prochaines années d’étude, nous prévoyons aussi de recueillir des échantillons sérologiques. ces efforts devraient aider à expliquer les observations

Remarques

Avertissement Les conclusions et conclusions de ce rapport sont celles des auteurs et ne représentent pas nécessairement la position officielle des Centres de contrôle et de prévention des maladies. Soutien financier Ce travail a été soutenu par les Centres de prévention et de contrôle des maladies grâce à un accord de coopération avec l’Université de Michigan U IPPotentiel de conflits d’intérêts Tous les auteurs: Aucun conflit signalé Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués