Effet de la fourniture de suppléments de vitamines aux mères allaitantes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine sur la morbidité de l’enfant et le nombre de cellules CD

Un total de femmes infectées par le VIH de Tanzanie ont été randomisées dans un essai contrôlé par placebo en utilisant un plan factoriel pour examiner les effets de la supplémentation en vitamine A préformée de vitamine A et bêta-carotène et / ou multivitamines vitamines B, C, et Des suppléments ont été administrés durant la grossesse et l’allaitement. Les enfants des femmes prenant les multivitamines présentaient un risque de diarrhée significativement plus faible que ceux du groupe non multivitaminique. P = Le nombre moyen de cellules CD était plus élevé chez les enfants des groupes multivitaminiques que chez les enfants parmi les personnes du groupe sans multivitamines P = les enfants séropositifs ont présenté un bénéfice apparemment similaire à celui des enfants séronégatifs P =, par un test d’interaction La réception maternelle de la vitamine A a significativement réduit le risque de tousser avec un enfant. fréquence respiratoire rapide, un indicateur de la pneumonie P =, mais la réception de la vitamine A n’a eu aucun effet sur la diarrhée ou le nombre de cellules CD Fourniture de suppléments multivitamin Les femmes allaitantes qui ont des vitamines B, C et E peuvent être une intervention peu coûteuse pour améliorer la santé de leurs enfants.

À la fin du mois, environ un million de personnes vivaient avec le VIH ou le SIDA Les nouvelles infections atteignaient un million, et il y avait des millions de femmes nouvellement infectées et des enfants nouvellement infectés. La grande majorité des nouvelles infections et des maladies concomitantes Afrique subsaharienne et Asie du Sud et du Sud-Est La mortalité et la morbidité infantiles et infantiles sont des problèmes de santé publique majeurs dans ces pays, les maladies diarrhéiques et respiratoires étant des causes importantes En outre, ces enfants présentent des carences en micronutriments. sont des enfants nés de femmes infectées par le VIH, indépendamment du fait que les enfants soient eux-mêmes infectés. La supplémentation en vitamine A périodique réduit les taux de mortalité infantile dans les essais communautaires contrôlés contre placebo impliquant des enfants âgés de moins de 5 ans. La supplémentation en vitamine A a également été bénéfique pour réduire la mortalité et la morbidité chez les enfants infectés par le VIH en Tanzanie et en Afrique du Sud Cependant, les effets de l’utilisation d’autres vitamines sur la morbidité et la mortalité chez les enfants ont Nous avons mené un essai randomisé en double aveugle contre placebo impliquant des femmes enceintes infectées par le VIH en Tanzanie afin d’examiner les effets indésirables sur la santé des enfants. les effets de l’administration de suppléments de vitamine A et / ou multivitamines sans vitamine A sur la transmission verticale du VIH et d’autres problèmes de santé chez les femmes et les enfants Nous avons précédemment signalé que l’utilisation de suppléments multivitaminiques réduisait considérablement les risques de grossesse , mort fœtale, insuffisance pondérale à la naissance et prématurité sévère , dans la transmission du Le présent article étudie l’efficacité des suppléments sur les risques de diarrhée et d’infections respiratoires, ainsi que sur le nombre de cellules CD dans la population étudiée. premières années de vie chez les enfants de la même population étudiée

Patients, matériaux et méthodes

ou enfants âgés de ⩾ mois, si un échantillon de plasma obtenu lors de la dernière visite a eu un résultat négatif au test ELISA. Les échantillons de plasma maternel de base ont été analysés pour les niveaux de vitamine A et E par chromatographie liquide haute pression. Dans l’essai Nous avons réanalysé des échantillons obtenus de toutes les femmes randomisées dans le cadre d’une procédure de contrôle de la qualité et constaté que les femmes étaient séronégatives; Un mécanisme pour conseiller ces femmes a été institué immédiatement Des femmes restantes, ont finalement été trouvées ne pas être enceintes, sont mortes avant l’accouchement, et le résultat de la grossesse n’était pas connu pour les femmes du dernier groupe, avait singleton nouveau-nés naissances vivantes et mortalités fœtales et jumeaux jumeaux étaient nés vivants, et des jumeaux étaient mort-nés pour les couples Dans l’ensemble, les enfants sont nés vivants, dont on savait qu’ils étaient vivants à l’âge de plusieurs semaines, et, parmi ceux-ci, n’avaient pas de données sur la morbidité Parmi les enfants, des mères ont été randomisées pour recevoir des multivitamines, alors que les mères des autres enfants n’ont pas reçu de multivitamines; De même, les mères étaient dans les groupes de vitamine A et de non-vitamine A, respectivement. À l’âge de plusieurs semaines, les nourrissons étaient séropositifs pour le VIH et étaient séronégatifs pour le VIH pendant des semaines ou n’étaient pas séropositifs. Les mères qui ont reçu des multivitamines, ont eu des mères qui n’ont pas reçu de multivitamines et des mères qui ont reçu ou non de la vitamine A, respectivement. Le nombre moyen d’épisodes par Pour évaluer les effets de la supplémentation sur l’incidence des maladies et le nombre de cellules CD, les données ont été analysées à l’aide d’équations d’estimation généralisées GEE avec la procédure Genmod du logiciel SAS SAS Institute Semaines de données de suivi des mois pour chaque enfant ont été regroupés en périodes de six mois Un modèle GEE avec structure de covariance de travail échangeable a été utilisé Une distribution binomiale de travail a été spécifiée Nous avons examiné l’effet des suppléments sur la diarrhée des enfants, les infections respiratoires et le nombre de cellules CD, tant dans l’ensemble que dans la strate de l’infection par le VIH. Les résultats globaux ont été ajustés pour l’âge maternel de base, le niveau de scolarité, les numérations CD et CD, le taux de sédimentation érythrocytaire, le taux d’hémoglobine et les concentrations plasmatiques de vitamine A et E. Les résultats étaient essentiellement similaires à ceux obtenus avec les modèles univariés; Nous avons ensuite examiné l’effet de l’utilisation des suppléments sur divers résultats chez les enfants non infectés par les semaines d’âge, en les stratifiant selon les caractéristiques maternelles et infantiles. Compte tenu de la conception factorielle de l’étude, nous avons comparé l’effet des multivitamines. avec celle de pas de multivitamines; Nous avons également examiné l’interaction entre les effets des multivitamines et de la vitamine A sur les effets de la vitamine A ou des multivitamines qui excluaient A sur la diarrhée aqueuse et la «toux plus». sont signalés dans les strates de l’enfant caractéristiques poids à la naissance & lt; g ou ⩾ g et l’âge gestationnel à la naissance & lt; semaines et, semaines, ainsi que dans les catégories des caractéristiques maternelles suivantes: niveau de dichotomisation: cellules CD / μL, concentration en hémoglobine g / dL, concentration plasmatique en vitamine A μg / dL, concentration plasmatique en vitamine E μmol / dL et ESR mm / h Les seuils conventionnels ont été utilisés pour dichotomiser les variables continues lorsque le nombre de cellules CD disponibles, le taux d’hémoglobine et la concentration plasmatique de vitamine A; Dans le cas contraire, des valeurs seuils ont été retenues a priori: la valeur médiane de la vitamine E ou le quartile supérieur. Un comité de suivi et de sécurité des données DSMB a examiné les progrès de l’étude et les analyses intermédiaires des critères primaires. On a laissé tomber les bras de l’étude en raison d’une augmentation observée de la transmission du VIH chez les enfants de ces bras, comparativement aux enfants dont la mère n’a pas reçu de vitamine A . Le protocole de l’étude a été approuvé par le Comité de recherche et de publications du Collège universitaire des sciences de la santé de l’université de Muhimbili, Dar es Salaam, le Comité d’éthique du Programme national de lutte contre le SIDA de l’Université de Muhimbili. le Ministère tanzanien de la Santé Dar es Salaam et le Conseil d’examen institutionnel de la Harvard School of Public Health Boston, MA

Résultats

Les femmes assignées aux différents groupes de traitement étaient similaires en ce qui concerne les caractéristiques de base, y compris l’âge, le niveau d’éducation, le nombre de cellules CD et CD, la VS, le taux d’hémoglobine et les taux plasmatiques de vitamine A et bras de traitement P =; les durées moyennes ± ET étaient ± mois chez les femmes ayant reçu des multivitamines incluant de la vitamine A, ± mois chez celles ayant reçu des multivitamines sans vitamine A, ± mois chez celles ayant reçu de la vitamine A seulement et ± mois chez des patientes recevant un placebo

Tableau View largeTélécharger slideBaseline caractéristiques des mères dans les groupes d’intervention et de contrôleTable View largeDownload slideBaseline caractéristiques des mères dans les groupes d’intervention et de contrôleNous avons examiné l’effet de la réception de suppléments sur la diarrhée et les infections respiratoires pendant les premières années de vie. recevoir des multivitamines avec des vitamines B, C et E avaient un pourcentage significativement plus faible de risque de diarrhée, comparé aux enfants dont les mères n’avaient pas de risque relatif de multivitamines [RR]; % CI, -; P = la réception de la vitamine A, d’autre part, n’a pas eu d’effet significatif sur ce résultat RR; % CI, -; P = La réception de multivitamines sans vitamine A, mais pas de vitamine A seule, a également réduit les risques de diarrhée aiguë, de diarrhée aqueuse et de dysenterie. Nous avons répété toutes les analyses présentées dans le tableau avec ajustement pour l’âge maternel de base. , niveau de scolarité, nombre de CD et de CD, taux ESR, taux d’hémoglobine et concentrations plasmatiques des vitamines A et E. Les résultats étaient pratiquement les mêmes que ceux obtenus à partir de modèles univariés.

Tableau View largeTélécharger les effets de la prise maternelle de multivitamines et de suppléments de vitamine A sur l’incidence de la diarrhée et des infections respiratoires chez les enfantsTable View largeTélécharger les effets de la prise maternelle de multivitamines et de suppléments de vitamine A sur l’incidence de la diarrhée et des infections respiratoires chez les enfants l’interaction entre les effets des schémas, à savoir la vitamine A seule et avec d’autres vitamines sur l’incidence des effets secondaires associés à la diarrhée Des interactions significatives ont été détectées pour la diarrhée aiguë et la diarrhée aqueuse. Les mères qui ont reçu un placebo, les enfants dont les mères ont reçu à la fois de la vitamine A et d’autres vitamines avaient un risque significativement plus faible, près de% inférieur, de diarrhée aiguë. P = ou multivitamines à l’exclusion de la vitamine A RR; P = avait un risque de développer une diarrhée aiguë similaire à celle des enfants de mères dans le groupe placebo. La prise de vitamine A seule par la mère a entraîné une réduction significative du risque de toux avec une fréquence respiratoire rapide chez les enfants RR; % CI, -; P =; Cependant, nous n’avons trouvé aucun effet sur la prise d’autres vitamines par la mère sur les risques d’infection respiratoire chez les enfants, et aucune interaction n’a été observée entre les régimes en ce qui concerne les issues respiratoires. Nous avons ensuite examiné l’efficacité des suppléments sur ces résultats. strate d’infection par le VIH statut de l’enfant par semaines d’âge Les multivitamines semblaient avoir un effet protecteur plus important sur le risque de diarrhée durant les premières années de la vie chez les enfants dont on ne savait pas qu’ils étaient séropositifs à des semaines d’âge. déterminé avec des tests d’interaction entre la réception maternelle de multivitamines et le statut d’infection par le VIH de l’enfant n’a pas indiqué de signification statistique pour tous les points finaux de diarrhée P & gt; Le statut VIH de l’enfant n’a pas modifié l’efficacité de la vitamine A seule sur les définitions de la diarrhée. Les effets de la prise de vitamine A et de multivitamines à l’exclusion de la vitamine A sur le risque d’infection respiratoire n’ont pas non plus été modifiés. table

Tableau View largeTélécharger les effets de l’apport maternel de multivitamines et de suppléments de vitamine A sur l’incidence de la diarrhée et des infections respiratoires chez les enfants infectés par le VIH et infectés par le VIH, stratifiés selon le statut VIH, par semaines d’âgeTable View largeTéléchargement de la réception maternelle des multivitamines et La vitamine A complète l’incidence de la diarrhée et des infections respiratoires chez les enfants infectés par le VIH et non infectés par le VIH, stratifiée par statut VIH, par semaines d’âge.Au tableau, nous présentons les résultats sur l’efficacité des multivitamines ou de la vitamine A sur la diarrhée aqueuse. les premières années de la vie chez les enfants non infectés par le VIH dans les strates des caractéristiques de l’enfant ou de la mère Les multivitamines étaient apparemment plus protectrices contre la diarrhée aqueuse chez les enfants nés prématurément RR; % CI, -; P =, par rapport à ceux qui sont nés au terme RR,; % CI, -; P =; P =, par test d’interaction L’efficacité de la vitamine A seule était plus forte chez les enfants nés de mères ayant un faible nombre de cellules CD initiales P =, par un test d’interaction ou une VS élevée P =, par un test d’interaction. les multivitamines ainsi que la vitamine A sur l’infection respiratoire étaient similaires chez les enfants dans les strates des caractéristiques de l’enfant et de la mère données non montrées

Tableau View largeTélécharger les effets de la prise maternelle de multivitamines et de suppléments de vitamine A sur l’incidence de la diarrhée aqueuse chez les enfants, dans la strate des caractéristiques maternelles et infantilesTable View largeTélécharger la diapositive Effets de la prise maternelle de multivitamines et suppléments de vitamine A sur l’incidence de la diarrhée aqueuse chez les enfants , dans les strates des caractéristiques maternelles et infantilesNous avons examiné les effets des suppléments sur le nombre de cellules CD au cours des premières années de vie Dans l’ensemble, le nombre de cellules CD chez les enfants dans les bras multivitaminiques était supérieur au nombre de cellules bras multivitamines% IC, – cellules / μL; P =; L’effet des multivitamines n’était pas différent dans les strates de supplémentation en vitamine A P =, par test d’interaction À l’âge de plusieurs mois, les enfants de mères ayant reçu des multivitamines avaient des numérations cellulaires CD significativement plus élevées ± SD, ± cellules / μL; médiane, cellules / μL que les enfants dans les bras sans multivitamines signifient ± SD, ± cellules / μL; médiane, cellules / μL; P = L’effet de la vitamine A sur le nombre de cellules CD chez les enfants n’était pas statistiquement significatif

Vue de la figure grandDownload slideCompte des cellules CD chez les enfants de mères infectées par le VIH, qui n’étaient pas infectés par le VIH à des semaines d’âge, selon le groupe de multivitamines maternelles. être infecté par le VIH à des semaines d’âge, selon le groupe de multivitamines maternelles Dans les strates d’infection par le VIH à l’âge de plusieurs semaines, les enfants infectés par le VIH ont connu un bénéfice apparemment similaire à la différence de cellules CD, cellules / μL; % CI, – cellules / μL; P =, comparé aux enfants séronégatifs, signifie différence de cellules CD, cellules / μL; % CI, – cellules / μL; P =; P =, par test pour l’interaction Nous avons répété l’analyse dans la strate VIH-négative en excluant les enfants qui ont été infectés par des mois d’âge, et les résultats ont été plus forte différence de cellules CD moyenne, cellules / μL; % CI, – cellules / μL; P & lt; Nous avons examiné les effets de la réception maternelle des suppléments sur le nombre de cellules CD chez les enfants non infectés à semaines en stratifiant selon les caractéristiques du tableau mères et enfants. L’effet bénéfique des multivitamines aurait pu être plus important chez les enfants prématurés. , par test d’interaction et ceux nés de mères ayant de faibles concentrations plasmatiques de vitamine EP =, par test d’interaction

Table View largeTélécharger les effets de la prise maternelle de multivitamines et de suppléments de vitamine A sur le nombre de cellules CD de l’enfantTable Agrandir la photoTélécharger la diapositiveEffets de la prise maternelle de multivitamines et de suppléments de vitamine A sur le nombre de cellules CD des enfants

Discussion

Dans plusieurs d’entre eux, les résultats ont été ajustés pour la confusion potentielle par les signes et les symptômes de base et les substituts immunologiques, tels que le nombre de cellules CD Cependant, la confusion résiduelle est toujours une explication possible des résultats, en particulier Influence du VIH sur les marqueurs sanguins de l’état nutritionnel, accès aux soins et statut socioéconomique, entre autres variables Outre l’effet direct de la supplémentation sur la santé infantile grâce à une meilleure qualité du lait maternel, les effets bénéfiques observés de la prise de multivitamines ont pu être Amélioration de la santé maternelle et du statut immunitaire La supplémentation en multivitamines des mères peut améliorer leur propre immunité systémique et éventuellement réduire le taux de progression clinique, immunologique ou virologique, comme indiqué précédemment. Nous avons rapporté ailleurs que la prise de suppléments multivitaminés réduisait considérablement le risque de grossesse a entraîné une augmentation Les mères plus saines sont susceptibles de mieux prendre soin de leurs enfants. Cependant, la pertinence clinique à long terme de ces résultats sur le nombre de cellules CDcell maternelles reste à déterminer. La supplémentation en vitamine A a entraîné une réduction significative du risque de développer une toux avec une fréquence respiratoire rapide, un indicateur indirect des infections aiguës des voies respiratoires inférieures. Bien que n’ayant aucun effet global sur les résultats associés à la diarrhée, les suppléments maternels protègent les sous-groupes d’enfants nés les mères plus malades, définies par une numération cellulaire CD inférieure et des VS plus élevées, et parmi les enfants nés de mères ayant également reçu d’autres multivitamines, y compris les vitamines B, C et E. L’effet de la supplémentation maternelle en vitamine A peut avoir été atténué. que tous les enfants du procès, quel que soit le groupe auquel leur mère a été assignée, ont reçu Nos résultats suggèrent que, au moins dans certains sous-groupes, une supplémentation en vitamine A apportée par des concentrations relativement plus élevées de la vitamine dans le lait maternel peut être bénéfique au-delà de la forte dose. Ces résultats sont en accord avec les résultats d’une méta-analyse de grands essais communautaires impliquant la vitamine A , dans laquelle les données provenant d’études qui utilisaient une forte dose tous les mois la norme actuelle de soins en Tanzanie ont été mis en commun; la méta-analyse a révélé une association protectrice petite et non significative contre la mortalité toutes causes confondues; P =, alors que la relation protectrice était apparemment plus forte dans les essais qui ont utilisé de petites doses fréquentes sous forme de doses hebdomadaires de vitamine A ou d’enrichissement alimentaire. P = Dans la même population étudiée, fournir aux mères des suppléments de vitamine A a entraîné un risque globalement plus élevé de transmission du VIH de la mère à l’enfant, y compris la transmission pendant la période d’allaitement chez les enfants dont on ne savait pas qu’ils étaient infectés constitutionnel. semaines d’âge Le risque accru d’infection par le VIH peut signifier que les personnes qui reçoivent de la vitamine A doivent également recevoir des conseils sur l’infection par le VIH et subir un test de dépistage afin que la supplémentation soit limitée aux femmes séronégatives. intervention à poursuivre, à moins qu’un tel programme de conseil soit déjà en place dans le cadre d’une stratégie visant à réduire la transmission mère-enfant du VIH- Une approche plus réaliste serait de renforcer les programmes qui fournissent des suppléments périodiques directs aux enfants dès l’âge de Le risque de cette dernière approche en matière de transmission est inconnu, mais il peut être minimisé dans les situations où le sevrage précoce, par exemple, est encouragé Le risque d’une transmission postnatale tardive L’administration d’une dose importante de vitamine A aux enfants sevrés après l’âge de quelques mois doit être examinée plus en détail. Des doses plus fréquentes peuvent être nécessaires. Dans un essai portant sur le VIH et le VIH Les enfants tanzaniens âgés de ⩾ mois, fournissant des suppléments de vitamine A tous les mois, présentaient des taux de mortalité significativement plus faibles que ceux du placebo Les suppléments multivitaminés, notamment les vitamines B, C et E, sont recommandés pour les femmes enceintes infectées par le VIH en Tanzanie et dans d’autres pays, à la lumière des effets protecteurs sur les issues défavorables de la grossesse. La poursuite de la fourniture de ces suppléments pendant la lactation a entraîné des améliorations significatives du nombre de cellules CD et des réductions du taux de diarrhée infantile durant les premières années de vie. les avantages précédemment rapportés de ces suppléments sur la mortalité et la transmission du VIH chez les sous-groupes d’enfants à risque, et le coût relativement faible de cette intervention, la fourniture de ces suppléments pendant l’allaitement doit être considérée

Remerciements

Nous remercions Hoffmann-La Roche pour le don de la matière première utilisée pour préparer les comprimés de vitamines et de placebos. Nous remercions les mères et les enfants, les équipes sur le terrain, y compris les infirmières, les sages-femmes, les superviseurs et le personnel administratif. étude possible Nous apprécions grandement la contribution des collègues Illuminata Ballonzi, Beth Chaplin, Jenny Coley, Max Essex, Ellen Hertzmark, Heavengton Mshiu, Davis Mwakagile, Boris Renjifo, Willy Urassa, Walter Willett et tous les autres membres de la collaboration Harvard-Tanzanie, Graham Colditz, Nicholas Horton, Valerian Kimati, Kenneth McIntosh, président de Marcello Pagano et Abby Shevitz. Nous remercions également Anne Willoughby des Instituts nationaux pour la santé infantile et le développement humain [ Bethesda, MD] et Ken Bridbord Fogarty Centre international, National Institutes of Health [Bethesda] pour leur précieux soutien Enfin, nous avons k Centre Médical Muhimbili, Collège des Sciences de la Santé de l’Université Muhimbili, et le Programme National de Lutte contre le SIDA à Dar es Salaam, Tanzanie, pour leur soutien institutionnel