Prise en charge des infections des voies urinaires et de la lymphocèle chez les receveurs de greffe rénale

La complication infectieuse la plus fréquente après transplantation rénale est l’infection des voies urinaires Cet article traite de la prophylaxie antimicrobienne, du traitement des infections urinaires précoces et récurrentes et du traitement de la bactériurie asymptomatique chez les transplantés rénaux. L’incidence de la lymphocèle varie après transplantation rénale. Des options de gestion encore controversées sont discutées

Infections urinaires Les infections urinaires sont la forme la plus commune de complication bactérienne affectant les receveurs de transplantation rénale L’incidence chez les patients qui ne reçoivent pas de prophylaxie varie de% à% dans les séries récentes Facteurs de risque période d’hémodialyse avant l’hospitalisation, polykystose rénale, diabète sucré, cathétérisme vésical postopératoire, immunosuppression, traumatisme allogreffe et complications techniques associées à l’anastomose urétérale. Les receveurs de greffe ont deux fois plus d’incidence que les transplantés mâles et la plupart des infections surviennent dans les premiers mois après la transplantation. Les patients avec des niveaux de créatinine sérique & gt; mg / dL, une dose quotidienne de prednisone & gt; Cependant, certaines infections bactériennes ont été liées à la détérioration de la fonction du greffon et même au rejet manifeste du rôle potentiel des infections urinaires dans le déclenchement du rejet de la greffe. Toutefois, cette association n’a pas été prouvée dans les études prophylactiques contrôlées par placebo . À moins qu’une autre source de fièvre soit facilement apparente, tout patient fœtus de transplantation rénale présentant une détérioration abrupte de la fonction rénale doit être traité de manière empirique. traitement antibactérien visant les bactéries gram-négatives, y compris Pseudomonas aeruginosa, après des échantillons de sang et d’urine ont été obtenus L’administration prolongée de la thérapie antimicrobienne a été classiquement recommandée pour le traitement des infections précoces, bien qu’aucune étude comparative en double aveugle ne soit disponible. s’est avéré réduire l’incidence des infections urinaires et des bactériémies, Bien que la prophylaxie systématique, la dose et la durée de la prophylaxie ne soient pas des facteurs importants, d’autres questions nécessitent une élucidation plus approfondie. Plusieurs centres ne recommandent plus la prophylaxie systématique. Le triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMZ et ciprofloxacine sont les agents les plus couramment utilisés intolérance. -] Dans une étude prospective, randomisée et en double aveugle, les patients ont reçu un comprimé double concentration TMP-SMZ deux fois par jour ou un placebo Les patients randomisés pour recevoir une prophylaxie ont connu une demi-journée de fièvre et significativement moins d’infections bactériennes. retrait du cathéter urétral et sortie de l’hôpital Les taux de survie des patients et des greffons étaient similaires dans les deux groupes. L’hospitalisation était plus longue dans le groupe placebo et la réhospitalisation plus fréquente. En conséquence, le coût de l’hospitalisation transplantée était inférieur pour les bénéficiaires de prophylaxie , et le coût des études microbiologiques diagnostiques et des Les auteurs concluent que la prophylaxie par TMP-SMZ est très rentable pour les transplantés non allergiques et qu’elle devrait être maintenue pendant un an après la transplantation. patients à risque, les patients recevant du cyclophosphamide ou de fortes doses de corticostéroïdes, et ceux ayant des antécédents d’infection lors d’une hospitalisation de transplantation ou des antécédents d’infections urinaires récidivantes avant la transplantation et tous les patients dans les programmes avec une incidence élevée de pneumonie tardive après la transplantation semblent être candidats à une prophylaxie illimitée B-IIIl existe de nombreux centres de transplantation qui hésitent à utiliser la prophylaxie TMP-SMZ. La ciprofloxacine s’est également révélée efficace, bien que son utilisation n’empêche pas d’autres infections sévères comme celles provoquées par P carinii, Nocardia, ou les espèces de Listeria L’élimination des reins natifs n’est généralement pas nécessaire, sauf chez les patients atteints de polykystose rénale, une pratique restrictive en matière de néphrectomie prétransplantée est recommandée Le scanner de gallium peut permettre la détection d’une infection persistante dans les reins polykystiques D-II, -III

Mesures générales

La technique chirurgicale doit être prudente et le cathéter urinaire doit être enlevé rapidement et géré avec une technique aseptique. A-II La détection d’une infection urinaire causée par un agent pathogène susceptible d’être prophylactique chez les patients sous prophylaxie suggère la possibilité d’un traitement anatomique. ou un problème fonctionnel conduisant à une stase d’urine dans les voies urinaires ou à la présence d’un corps étranger A-II

Devrait tôt recevoir toujours une thérapie prolongée

On a beaucoup parlé de la différenciation entre les premiers mois et les infections tardives, car les infections précoces étaient plus souvent associées à la pyélonéphrite, la bactériémie et la rechute . En Rubin et ses collègues ont montré que la majorité des infections urinaires chez le receveur de transplantation% des patientes, vs% par la suite, avec une infection silencieuse ou manifeste du test positif sur les bactéries enrobées d’anticorps allograft présentes en% de ces cas précoces L’administration d’antimicrobiens pendant des semaines a éradiqué La série de récentes études sur la transplantation rénale a montré que les infections urinaires étaient associées à des taux de morbidité et de mortalité considérablement plus faibles. L’amélioration peut être liée à l’élimination des problèmes structurels et à la disponibilité. des agents antimicrobiens plus efficaces Un cours prolongé d’antibiotiques semaines shou Peut être envisagé chez les patients présentant une infection récurrente B-III

Gestion de Utis récidivante et tardive

En présence d’une infection urinaire récidivante chez un receveur de greffe rénale, les anomalies fonctionnelles ou anatomiques doivent être exclues pierre, uropathie obstructive, vessie mal fonctionnée, ou troubles urodynamiques suite à une complication d’anastomose urétéro-vésicale. Les résultats les plus fréquents sont: reflux urétéral, sténose urétéro-vésicale La plupart des infections tardives détectées chez les transplantés rénaux sont des infections urinaires tardives bénignes sans bactériémie et sans foyer métastatique. 10 jours de ciprofloxacine semblent corrects si un micro-organisme sensible est récupéré A-IIAs, autant qu’on sache, l’efficacité des cycles courts de traitement par dose unique ou jours n’a pas été étudiée dans cette population. La pyélonéphrite aiguë peut également être une cause de dysfonctionnement tardif de la greffe, bien que cela soit généralement réversible h agents antimicrobiens

Les bactéries bactériennes asymptomatiques doivent toujours être traitées chez les receveurs de greffe rénale

Certains auteurs recommandent la surveillance de la culture urinaire et un examen rénal ou échographique périodique, au moins pendant les premiers mois, car certaines infections peuvent être asymptomatiques . Le traitement des infections urinaires asymptomatiques est largement infructueux et n’a pas eu d’effet observable dans une étude. sur la fonction du greffon En conséquence, les infections urinaires asymptomatiques peuvent être ignorées en toute sécurité D-II

Étiologie et micro-organismes spécifiques

Les agents pathogènes les plus courants causant des infections urinaires dans cette population comprennent les Enterobacteriaceae, les entérocoques, les staphylocoques et les Pseudomonas. D’autres microorganismes moins fréquents, tels que Salmonella, Candida ou Corynebacterium urealyticum, posent des problèmes de gestion spécifiques. causée par des pathogènes inhabituels comme Mycoplasma hominis, Mycobacterium tuberculosis ou les virus BK et JC Polyomavirus a récemment été décrit comme une cause de néphrite interstitielle, principalement chez les patients recevant du mycophénolate mofétil Dans une série plus récente,% des bactériémies chez les transplantés rénaux proviennent des voies urinaires. Ces bactériémies peuvent être particulièrement sévères au cours de la première série de bactériémies. mois, avec un taux de mortalité aussi élevé que% Salmonelluria est une découverte fréquente dans le rein transpla Les patients atteints d’une infection à Salmonella Bactériémie et foyers d’infection éloignés ne sont pas rares Cette infection est généralement difficile à éradiquer, et un traitement prolongé est recommandé. Urée bic-urinaire semble être un uropathogène important, généralement non reconnu chez les transplantés rénaux. Les urines B-IICandidaires peuvent avoir des conséquences graves et peuvent causer une infection ascendante et / ou obstruer les balles fongiques à la jonction urétéro-vésicale. Pour ces raisons, il est de pratique générale de traiter la candidurie même asymptomatique chez les transplantés rénaux. les balles doivent être exclues A-II

Prise en charge de la lymphocèle après transplantation rénale

Contexte L’incidence de la lymphocèle est de% -% Avec l’échographie et la tomodensitométrie, cette complication peut être facilement reconnue. Une pyélographie intraveineuse peut parfois être nécessaire. Les lymphocèles peuvent rester asymptomatiques, mais les grandes lymphocèles provoquent généralement une détérioration de la fonction rénale. et hydronéphrose en raison de la compression de l’uretère Compression des vaisseaux sanguins iliaques peut également se produire, et le patient peut présenter un œdème de la jambe ipsilatérale L’infection peut initialement compliquer% des lymphocèles, et elle peut également apparaître après drainage percutané. l’analyse bactérienne peut aider à la différencier des urinomes, des abcès et des hématomes: le liquide lymphocèle a des teneurs en azote uréique, créatinine et électrolytes similaires à celles du plasma du patient. Dans certaines études, le rejet était associé à un risque significatif de lymphocèles , alors que chez d’autres, l’âge et le manque de nécrose tubulaire aiguë étaient significatifs Facteurs isk Prise en charge Le mode de traitement du lymphocèle est controversé, car de grandes études comparatives ne sont pas disponibles L’observation de lymphocèles asymptomatiques petites et non obstructives est recommandée. Les lymphocèles symptomatiques doivent être traitées par ponction externe et par cathéter percutané. Les résultats du drainage externe peuvent cependant être décevants dans certains cas. La marsupialisation dans la cavité péritonéale est la thérapie la plus définitive pour les lymphocèles non infectées et devrait être l’approche choisie pour des collections plus profondes et plus grandes et dans le cas d’échec thérapeutique Elle peut être réalisée avec succès par minilaparotomie Les lymphocèles infectées doivent toujours être traitées par drainage externe et antimicrobiens appropriés A-IILe drainage interne du lymphocèle par chirurgie laparascopique est la technique préférée dans de nombreux centres, car elle permet un traitement radical. avec un traumatisme minimal pour le patient et contribue à diminuer hospita La prévalence des lésions iatrogènes dans les voies urinaires, cependant, a augmenté avec l’utilisation de la chirurgie laparoscopique de% en chirurgie ouverte à% avec laparoscopie. Le taux de récurrence de la lymphocèle symptomatique a diminué de% Chez les patients atteints de lymphocèle symptomatique latérale et postérieure ou inférieure au rein, le drainage laparoscopique peut échouer en raison de l’inaccessibilité anatomique et de l’impraticabilité technique Transcathéter sclérose des lymphocèles avec instillation d’iodate povidone, amidotrizoate, éthanol ou tétracycline dans la La cavité lymphatique a également été préconisée par certains auteurs comme une méthode simple, sûre et peu coûteuse pour augmenter le taux de succès de la prise en charge percutanée B-II Dans les cas réfractaires, un stent interne permanent peut être nécessaire B-IINe , la prévention de la formation de lymphocèles est la meilleure politique limitant la zone de dissection chez le receveur à celle nécessaire pour obtenir un contrôle vasculaire du segment du vaisseau iliaque qui doit être utilisé pour l’anastomose vasculaire afin de diminuer le nombre de vaisseaux lymphatiques qui ont été divisés ou détruits et pratiquer la lymphostase aussi méticuleusement que l’hémostase est recommandée Une étude prospective randomisée A-IIA a montré qu’un céphalade l’implantation de la greffe rénale dans la fosse iliaque ipsilatérale était associée à une incidence inférieure de lymphocèle% vs%, probablement parce que les anastomoses vasculaires sur les vaisseaux iliaques communs causent moins de dérangement lymphatique que celles réalisées sur les vaisseaux iliaques externes AI