Une étude montre qu’un traitement précoce pourrait prévenir les AVC majeurs

Un traitement rapide suite à un mini-AVC (une attaque ischémique transitoire ou AIT) réduit le risque d’un AVC majeur de 80%, ont rapporté les journaux. Le Daily Mail a déclaré qu’il y a un risque de 10% de «AVC invalidant majeur ou mortel survenant au cours du premier mois» suite à un AIT, mais que cela pourrait être réduit par un traitement médicamenteux rapide, empêchant jusqu’à 10 000 AVC par an.

The Independent a déclaré que le traitement était bon marché et simple et que “souvent une dose quotidienne d’aspirine sera suffisante”, mais que la vitesse à laquelle il est administré est la clé de son succès.

Les histoires étaient basées sur une étude de l’AVC et de l’incidence de l’AIT dans la région d’Oxford. C’est un fait reconnu par les professionnels de la santé, que le diagnostic et le traitement à la suite d’AIT et d’AVC devraient être effectués le plus tôt possible afin d’empêcher la survenue d’autres événements. Cette étude vaste et fiable ajoute une certaine mesure de l’ampleur de cet avantage.

D’où vient l’histoire?

Professeur P.M. Rothwell et ses collègues de l’Unité de recherche sur la prévention des AVC, Radcliffe Infirmary, Oxford, ont mené cette recherche. L’Oxford Vascular Study a été financée par le UK Medical Research Council, le Dunhill Medical Trust, la Stroke Association, la Bupa Foundation, l’Institut national de recherche en santé et le Thames Valley Primary Care Research Partnership. L’étude a été publiée dans la revue médicale revue par les pairs The Lancet.

Quel genre d’étude scientifique était-ce?

Il s’agissait d’une étude prospective avant-après dans laquelle les chercheurs ont observé comment l’introduction d’un programme permettant une orientation et un traitement rapides affectait les résultats d’AVC chez les patients ayant eu un accident ischémique transitoire (AIT).

L’étude, appelée «L’utilisation précoce des stratégies préventives existantes pour les accidents vasculaires cérébraux [EXPRESS]» a été menée en deux phases. La première phase de l’étude a débuté en 2002 avec l’ouverture d’une nouvelle clinique d’AVC pour les patients externes. Les patients avec AIT qui n’ont pas été admis directement à l’hôpital pourraient être référés pour un rendez-vous à la nouvelle clinique, qui a évalué les patients et recommandé le traitement par le généraliste du patient.

Dans la deuxième phase de l’étude, qui a débuté en 2004, des changements ont été apportés afin qu’un rendez-vous clinique ne soit pas nécessaire et que les patients puissent être vus le même jour. Si un diagnostic d’AIT a été confirmé, le traitement a été commencé immédiatement. Cela comprenait un médicament abaissant les plaquettes comme l’aspirine et le cholestérol, la pression artérielle ou des médicaments anticoagulants, au besoin. Une scintigraphie cérébrale a également été réalisée chez des patients qui présentaient encore des symptômes.

Des données ont été recueillies sur le moment où le patient s’est présenté pour des soins médicaux et quand le traitement a été commencé, et un enregistrement du diagnostic d’accident vasculaire cérébral ou AIT selon le National Institutes of Health Stroke Scale.

Les patients ont été surveillés pour voir s’ils avaient subi un AVC important dans les 90 jours suivant leur évaluation à la clinique. Cela a été fait par une recherche quotidienne de tous les accidents vasculaires cérébraux dans la région d’Oxford en utilisant les données de codage de l’hôpital et de la médecine générale et par des entrevues avec tous les patients un, six, 12 et 24 mois après l’incident.

Quels ont été les résultats de l’étude?

Au total, 1 278 AVC et AIT ont été présentés au cours de l’étude. Parmi ceux-ci, 310 se sont présentés à la clinique EXPRESS en phase 1 de l’étude (156 d’entre eux avaient une AIT) et 281 ont été présentés à la clinique en phase 2 (dont 172 avaient eu un AIT). Les autres cas ont été pris en charge par le biais d’une référence hospitalière, d’autres consultations externes ou ont reçu uniquement des soins en médecine générale.

Pendant la première phase de l’étude, les patients ont dû attendre beaucoup plus longtemps pour être vus en clinique qu’en phase deux (trois jours d’attente en moyenne en phase I par rapport à une première phase en phase deux).

Les patients de la première phase avaient également un intervalle plus long entre la présentation à la clinique et leur première prescription de médicament recommandé que ceux de la phase deux (20 jours par rapport à un jour).

Après un mois de suivi, les patients de la première phase étaient moins susceptibles de prendre l’un des autres médicaments recommandés en plus de l’aspirine (par exemple, un hypocholestérolémiant ou un hypotenseur).

Le risque d’accident vasculaire cérébral dans les 90 jours suivant la présentation clinique avec AIT était significativement plus élevé dans la première phase de l’étude (9,7% AVC développé) par rapport à la phase deux (0,6% AVC développé)

Quelles interprétations les chercheurs ont-ils tirées de ces résultats?

Les auteurs concluent que «le traitement urgent et l’initiation précoce d’une combinaison de traitements préventifs existants peuvent réduire le risque d’AVC récidivant précoce après un AIT d’environ 80%».

Ils disent que le nombre de tous les AVC récurrents dans l’ensemble de la population serait réduit de moitié, et que s’ils extrapolent leurs résultats à travers le Royaume-Uni, environ 10 000 AVC par an pourraient être évités. Ils disent que leurs résultats «ont des implications immédiates pour la prestation de services et l’éducation du public sur les AIT et les AVC mineurs».

Que fait le NHS Knowledge Service de cette étude?

La profession médicale reconnaît déjà que le traitement à la suite d’AIT et d’AVC devrait être entrepris le plus tôt possible afin d’éviter que d’autres événements ne se produisent. Cette étude vaste et fiable ajoute une certaine mesure à la quantité de bénéfice que le traitement rapide a.

Il y a quelques points à considérer:

Comme les données existantes suggèrent qu’un traitement précoce serait bénéfique, les chercheurs ont estimé qu’il aurait été contraire à l’éthique de randomiser les patients pour savoir s’ils recevaient un traitement précoce ou non, ce qui explique pourquoi les résultats devaient être observés suite à un changement de pratique clinique. Comme les patients n’ont pas été randomisés en groupes et ont été vus à des moments différents, il pourrait y avoir un certain déséquilibre entre les groupes, tels que leurs autres facteurs de risque d’AVC, ou s’ils prenaient un traitement antérieur. Les chercheurs ont comparé les personnes dans les phases un et deux, et ont constaté qu’ils étaient similaires dans la plupart des caractéristiques, bien qu’il y avait plus de gens prenant des médicaments hypocholestérolémiants en phase deux. Ceci et d’autres facteurs peuvent encore avoir un léger effet sur les résultats. Cependant, les grandes améliorations observées suggèrent qu’elles sont probablement dues au changement de pratique.

Les auteurs n’ont pas été en mesure de quantifier complètement les effets de chacun des médicaments administrés dans l’étude, c’est-à-dire ceux qui contribuaient à une réduction du risque, et ces effets auraient été légèrement différents entre les patients. Cependant, il est connu que l’administration précoce de l’aspirine est probablement le facteur le plus important.

Cette étude suggère que le protocole actuel en général pour l’orientation et le début du traitement à la suite d’AIT et d’AVC, pourrait devoir être examiné de plus près pour s’assurer que les meilleures pratiques pour la prévention de l’AVC sont respectées.

Sir Muir Grey ajoute …

C’est probablement le rapport de recherche de 2007. Nous devons mettre en pratique ce que nous savons le plus rapidement possible.