Traitement de l’hyperhidrose

La sudation physiologique des glandes eccrines cutanées maintient la normothermie et l’hydratation de la peau. Une peau palmaire bien hydratée contribue à l’efficacité de l’adhérence normale et permet des tâches telles que tourner les pages du BMJ. L’hyperhidrose est une transpiration non physiologique et excessive, qui gaspille l’eau et les électrolytes sans refroidissement compensatoire de la chaleur latente ou de l’enthalpie d’évaporation. Cela affecte environ 1 % de la population du Royaume-Uni.Quelle aide peut être offerte aux patients atteints de cette maladie invalidante? L’hyperhidrose affecte généralement la paume des mains, la plante des pieds ou les aisselles, mais chez un petit nombre de patients, elle se produit sur toute la surface du corps. Chez la plupart des patients, l’hyperhidrose palmaire et / ou axillaire est le problème majeur, et c’est l’absence de transpiration dans les mains ou les aisselles qu’ils cherchent. Chez certains patients, l’hyperhidrose affecte seulement les mains ou les aisselles ou la plante des pieds. Les patients atteints d’hyperhidrose palmaire ont une adhérence glissante et une poignée de main froide et humide, et leur sueur coule dans les claviers d’ordinateur, mouille le papier et tache l’encre. Les taches d’hyperhidrose axillaire et plantaire exubérantes et endommagent les vêtements et les chaussures. La transpiration eccrine est initialement inodore, mais les patients sont gênés et incommodés par les vêtements trempés et les mains humides. Un traitement médical conventionnel avec des médicaments anticholinergiques ou du chlorure d’aluminium topique hexahydraté est incommode, désagréable et temporaire. Les patients cessent habituellement d’utiliser des médicaments anticholinergiques à cause d’une bouche sèche, et le chlorure d’aluminium hexahydraté provoque souvent des douleurs et des irritations cutanées. Les antitranspirants peuvent fournir une palliation utile chez les patients présentant une hyperhidrose modérée, mais dans les cas graves, ils sont inefficaces. La plupart des patients atteints d’hyperhidrose localisée sévère doivent envisager une intervention chirurgicale ou des injections de toxine botulique. Les glandes sudoripares eccrines sont innervées par le système nerveux sympathique. Les nerfs sympathiques au bras proviennent des segments de la moelle épinière T2-T6 et quittent le canal rachidien dans les rameaux ventraux correspondants pour synapse ou passage à travers les 2 à 6 ganglions sympathiques thoraciques. Toutes les fibres sympathiques postganglionnaires à la main, à l’avant-bras et au bras, à l’exception de l’aisselle, courent avec les nerfs somatiques du plexus brachial (origines de la racine C5-T1). Par conséquent, la division du tronc sympathique entre les premier et deuxième ganglions thoraciques interrompra toute l’innervation sympathique au bras, comprenant des fibres préganglionnaires et post-ganglionnaires.2 Une étude de 54 patients traités par division thoracoscopique du tronc sympathique avec des ciseaux au 2e côtes et suivi jusqu’à cinq ans ont montré un taux de guérison initial de 100 % pour hyperhidrose palmaire3 et aucun cas de syndrome de Horner, qui peut se produire avec l’électrocoagulation ou la division de la diathermie du tronc sympathique intact.4 Hyperhidrose peut se reproduire neuf à 12 mois plus tard de la repousse des nerfs préganglionnaires. La réinnervation peut être entravée par l’inversion du céphalade et l’électrocoagulation du tronc sympathique de la cauda après la rupture. L’excision thoracoscopique ou la destruction par électrocoagulation des ganglions sympathiques T2 et T3 est difficile. A moins que les deux ganglions ne soient ablés, les glandes sudoripares axillaires peuvent encore être innervées par des fibres sympathiques dans les 2e et 3e nerfs intercostaux. C’est probablement pour cette raison que l’hyperhidrose axillaire n’est souvent pas traitée par sympathectomie. La dénervation sympathique de la pédale nécessite l’ablation du 2ème ganglion sympathique lombaire. Chez les hommes, l’impuissance éjaculatoire après une chirurgie bilatérale est presque certaine. Certains chirurgiens ont réservé l’opération pour les femmes, mais cela est discutable puisque l’innervation génitosexuelle est analogue chez les hommes et les femmes5. Pour l’hyperhidrose palmaire seule, le traitement de choix est la troncature sympathique thoracoscopique. Les patients atteints d’hyperhidrose palmaire et axillaire peuvent être traités par une exérèse thoracoscopique des ganglions sympathiques T2 et T3. Pour l’hyperhidrose axillaire ou plantaire, une injection topique de toxine botulique est préférable. Pour l’hyperhidrose axillaire, 240 unités de complexe toxine-hémagglutinine botulique A (Dysport) par aisselle sont injectées dans 12 aliquotes de 0,1 ml couvrant subdermalement la zone hyperhidrotique. L’hyperhidrose pédieuse est plus fastidieuse et inconfortable à traiter en raison de la grande surface et de la sensibilité des pieds: 24 à 36 injections sous-cutanées de 0,1 ml sont nécessaires pour recouvrir toute la surface plantaire du pied et des orteils.La toxine botulique se lie aux membranes nerveuses présynaptiques. puis inhibe la libération d’acétylcholine en perturbant le Ca2 + K &#x0002b dépendant; Une petite étude avant et après des patients présentant une hyperhidrose invalidante réfractaire au traitement médicamenteux a montré que la toxine botulique abolissait complètement la transpiration dans les zones injectées après un délai de deux à trois jours7. L’effet dure jusqu’à 11 jours. mois8. Les deuxième et troisième traitements ont eu une efficacité non diminuée, mais la formation d’anticorps peut réduire la puissance thérapeutique à long terme. Les tentatives d’utilisation de la toxine botulique pour traiter l’hyperhidrose palmaire ont été compliquées par la parésie des muscles intrinsèques de la main.9 Le risque de dysfonction de la main est un prix élevé à payer lorsque la trachéotomie sympathique thoracoscopique est une alternative plus sûre.La diffusion locale des toxines dans l’aisselle ou le pied est peu susceptible de produire une faiblesse musculaire symptomatique, et nous n’avons observé aucun effet indésirable chez plus de 20 patients traités. La trunkotomie sympathique thoracoscopique et la ganglionectomie sont des procédures sûres et les complications opératoires sont rares. Des décès et des lésions neurologiques permanentes dues à l’anoxie sont survenus lorsque les chirurgiens ont pratiqué imprudemment une thoracoscopie bilatérale consécutive immédiate plutôt que deux opérations distinctes10. Les signes oculaires du syndrome de Horner sont produits par une destruction délibérée ou involontaire du premier ganglion sympathique thoracique. Cette complication est inutile et évitable. Une névralgie intercostale peut survenir si les ganglions sympathiques sont détruits par électrocoagulation plutôt que par excision. L’incidence de l’hyperhidrose compensatoire est proportionnelle à la surface rendue anhidrotique. La transpiration compensatrice est rare après une trunkotomie sympathique unilatérale, mais elle est habituellement suivie d’une ganglionectomie bilatérale T2, T33. Son apparition après une injection axillaire de toxine botulique chez un patient présentant une trunkotomie sympathique bilatérale mais une ganglionectomie incomplète a régressé sous la forme d’une transpiration axillaire. Une transpiration post-sympathectomie gustative a été rapportée chez 28% des patients.11