Bactériose nosocomiale causée par des bactéries à Gram négatif résistantes aux antibiotiques chez des patients gravement malades: résultats cliniques et durée de l’hospitalisation

Les caractéristiques de la population et les résultats ont été comparés rétrospectivement pour les patients gravement malades atteints de bactériémie nosocomiale causée par des AB-S sensibles aux antibiotiques; n = ou AB-R résistant aux antibiotiques; n = bactéries gram-négatives Aucune différence significative dans la sévérité des facteurs de maladie et de comorbidité n’a été observée entre les groupes Les patients atteints de bactériémie causée par des souches AB-R ont eu une hospitalisation plus longue avant l’apparition de la bactériémie. Les souches AB-S étaient%; pour les patients infectés par des souches AB-R, il était% P = Une analyse de survie multivariée a démontré que P = âge, une source de bactériémie à haut risque abdominale et des voies respiratoires inférieures; P =, et une évaluation de la physiologie aiguë et de la santé chronique aiguë II-mortalité attendue P = étaient indépendamment associés à la mortalité hospitalière P & lt; La résistance aux antibiotiques dans les bactériémies nosocomiales causées par des bactéries gram-négatives n’affecte pas négativement les résultats pour les patients gravement malades

L’utilisation généralisée d’antibiotiques à large spectre est le principal facteur d’émergence de la résistance aux antibiotiques. Par conséquent, dans les unités de soins intensifs, où l’utilisation d’antibiotiques est considérablement plus importante que dans les services généraux , traiter les microorganismes défi quotidien Cela doit être considéré comme un problème majeur, car le développement d’antibiotiques plus récents et plus puissants ne peut pas suivre l’augmentation de la résistance aux antibiotiques. En USI, les bactéries gram-négatives sont responsables d’un pourcentage considérable de toutes les infections sanguines. Aux États-Unis et en Europe, des bactéries à Gram négatif ont montré une sensibilité réduite aux antibiotiques Malgré la forte prévalence de la résistance aux antibiotiques chez les bactéries Gram négatif causant des bactériémies, les conséquences cliniques de la résistance restent floues. était d’évaluer la relation entre la résistance aux antibiotiques chez les bactéries gram-négatives Les objectifs secondaires étaient de comparer la durée du séjour à l’unité de soins intensifs et l’hospitalisation pour les patients atteints de bactériémie causée par des souches AB-S sensibles aux antibiotiques ou AB-R résistantes aux antibiotiques.

Méthodes

Nous avons également évalué les résultats secondaires, y compris la durée du séjour aux soins intensifs et à l’hôpital ainsi que la prévalence des insuffisances aiguës des organes. L’étude a porté sur des patients adultes gravement malades admis en USI au cours d’une année janvier. Décembre Toutes les infections bactériennes microbiologiquement documentées sont analysées prospectivement par le centre de contrôle des infections. Ce programme de surveillance hospitalière a été utilisé pour effectuer une recherche rétrospective chez des patients en USI présentant une bactériémie causée par des bactéries Gram négatif. Par cette infection sanguine a été évaluée dans notre analyse Pour les patients en USI qui ont développé un cas de bactériémie causée par des bactéries gram-négatives, seul le premier épisode a été considéré comme des patients avec hémocultures qui ont donné μ type de bactéries gram-négatives dont au moins -R ont été inclus dans le groupe AB-R Définition Bacteremia était contre La bactériémie à Gram négatif a été définie comme étant la présence de bactéries gram-négatives dans le sang, documentée par une hémoculture au moins positive psychothérapie. Les hémocultures étaient systématiquement effectuées lorsque la température du patient était de ° C ou lorsque l’infection était suspectée pour des raisons cliniques; La résistance aux antibiotiques a été définie comme une résistance in vitro à la ceftazidime. Dans notre hôpital, la résistance à la ceftazidime est considérée comme un indicateur de l’épidémie à spectre étendu β. des souches productrices de lactamase ou des hyperproducteurs des β-lactamases, et, par conséquent, un signe d’infection par des organismes résistants aux médicaments multiples Comme les profils de sensibilité de Pseudomonas aeruginosa varient, ces isolats ont été considérés comme AB-R lorsque la résistance à l’un des antibiotiques antipseudomonaux suivants a été observée: pipéracilline, ciprofloxacine, ceftazidime et imipénème La résistance aux antibiotiques a été déterminée selon les méthodes de test de diffusion sur disque recommandées par le Comité national pour les normes de laboratoire clinique . , les cas de bactériémie ont été désignés «bactériémie AB-S» ou «bactériémie AB-R», selon le état de résistance aux antibiotiques des organismes isolés Pendant la période d’étude, aucun changement dans les techniques de laboratoire microbiologiques n’a été observé La source de la bactériémie a été déterminée par des médecins de soins intensifs et des microbiologistes, sur la base de l’isolement des bactéries Gram négatif du portail présumé. d’entrée et d’évaluation clinique Aux fins de l’analyse, les sources de bactériémies ont été divisées en catégories: mortalité associée à faible risque, & lt;%, qui étaient des sinus, des voies urinaires, des cathéters intraveineux et des tissus mous; mortalité associée au risque intermédiaire,% -%, qui étaient les principales sources de bactériémie; Les patients ayant une source possible de bactériémie, p. ex. une source à faible risque et à risque élevé, ont été considérés comme ayant une source à risque élevé. La thérapie antibiotique a été considérée comme «appropriée». “Si les médicaments utilisés avaient une activité in vitro contre la souche isolée Nous avons considéré que l’antibiothérapie était” inadéquate “si les médicaments utilisés n’avaient pas d’activité in vitro contre la souche isolée ou si le patient ne recevait pas de traitement antibiotique de traitement antibiotique approprié a été calculé à partir du jour de l’apparition de la bactériémie “insuffisance respiratoire aiguë” a été définie comme la dépendance du ventilateur; “L’insuffisance rénale aiguë”, comme le besoin d’une thérapie de remplacement rénal; et «instabilité hémodynamique», comme le besoin d’un soutien vasopressif ou inotrope pendant le séjour en unité de soins intensifs. Pour la comparaison des résultats, l’état de survie a été évalué et quelques jours après le début de la bactériémie. Mortalité hospitalièreAnalyse statistique Les variables continues sont données en moyenne ± écart type ou en quartile supérieur inférieur médian, selon la distribution. Des analyses comparatives ont été effectuées avec le test U de Mann-Whitney ou le test,, selon le cas. la méthode de Kaplan-Meier et les distributions de survie univariées ont été comparées par le test du log-rank Pour évaluer la relation entre la mortalité hospitalière et un ensemble de variables indépendantes, une analyse de survie multivariée a été utilisée. Dans cette analyse multivariée, les variables continues étaient traitées en continu. Les variables introduites dans le modèle de régression de Cox devaient avoir une relation plausible avec la mortalité, pour éviter les associations parasites. Les analyses statistiques ont été effectuées en utilisant Statistica, version StatSoft, et SPSS , version Tous les tests ont été suivis; P & lt; a été considéré comme statistiquement significatif

Résultats

Pendant la période d’étude, les patients ont été admis aux soins intensifs Parmi ces patients, les patients ont été identifiés comme ayant une bactériémie à Gram négatif et ont été inclus dans la cohorte de l’étude une prévalence de cas de bactériémie à Gram négatif par admissions aux soins intensifs. ± ans Le score APACHE II moyen était de ±, et la mortalité moyenne liée à APACHE II était de% ±%. Cinquante-quatre pour cent des patients ont été admis à l’USI après une intervention chirurgicale; % de ces patients ont eu une chirurgie non sélective Vingt pour cent des patients ont été admis après un traumatisme Parmi les cas de bactériémie inclus dans l’analyse, les isolats Gram négatif ont été identifiés Les microorganismes Gram négatif les plus fréquemment détectés étaient Escherichia coli n =, espèces Enterobacter n = , P aeruginosa n =, espèces de Klebsiella n =, espèces d’Acinetobacter n =, et espèces de Serratia n = En% des cas de bactériémie, la souche impliquée était AB-R Pendant la période d’étude, le taux annuel de bactériémie AB-R Les taux de mortalité au jour, au jour et à la fin de l’hospitalisation étaient, respectivement,%,% et%. Les caractéristiques des patients décédés à l’hôpital et les caractéristiques des ceux qui ont survécu sont comparés dans le tableau Les patients qui sont morts à l’hôpital étaient généralement plus âgés et avaient des scores APACHE II plus élevés et la mortalité attendue liée à APACHE II, et la prévalence de l’organe f Ces patients avaient un séjour en USI plus court et une hospitalisation plus courte. De tous les facteurs associés aux bactériémies, seule l’infection par P. aeruginosa et les sources de bactériémie à haut risque étaient plus fréquentes chez les non-survivants.

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients hospitalisés gravement malades qui ont eu une bactériémie nosocomiale causée par des bactéries gram-négativesTable View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients hospitalisés gravement malades qui ont eu une bactériémie nosocomiale causée par des bactéries gram-négatives

Vue de la table grandDisque de téléchargementFacteurs associés à la bactériémie dans une étude de patients hospitalisés gravement malades atteints de bactériémie nosocomiale causée par des bactéries gram-négativesTable AgrandirDisque de téléchargementFacteurs associés à la bactériémie dans une étude de patients hospitalisés gravement malades atteints de bactériémie nosocomiale causée par des bactéries Gram négatifPatients avec La bactériémie AB-S par rapport aux bactériémies AB-R Les caractéristiques de la population des patients atteints de bactériémie à Gram négatif AB-S et de bactériémies à Gram négatif AB-R sont répertoriées dans des tableaux et les infections sanguines polymicrobiennes sont plus susceptibles de se produire dans l’AB. En outre, aucune différence importante dans la gravité de la maladie n’a été observée, mais les patients ayant une bactériémie AB-R ont séjourné plus longtemps à l’USI et à l’hôpital. Cela semble être la conséquence d’une hospitalisation plus longue avant le début de la maladie. la bactériémie; Le tableau montre les courbes de survie pour les deux groupes depuis l’apparition de la bactériémie jusqu’à la fin de l’hospitalisation. Les taux de mortalité pour les groupes étaient très semblables P = À la fin de la période d’hospitalisation, les taux de mortalité chez les patients atteints de bactériémie AB-S et ceux atteints de bactériémie AB-R étaient, respectivement,% et% P = Pour ajuster les différences de virulence clinique, les comparaisons des groupes de patients ont été réalisés, selon les différents types de micro-organismes Gram négatif impliqués. Lorsque les patients étaient stratifiés par les bactéries les plus prévalentes, aucune différence statistiquement significative de mortalité n’a été observée entre les groupes P μ; table

Figure Vue largeDownload slideCourtes de survie pour les patients de l’unité de soins intensifs qui ont eu une bactériémie causée par une ligne pointillée sensible aux antibiotiques ou une bactérie Gram négatif résistante aux antibiotiques P =; log-rank testFigure View largeTélécharger des courbes de survie pour les patients de l’unité de soins intensifs qui ont eu une bactériémie causée par une ligne pointillée sensible aux antibiotiques ou une bactérie Gram négatif résistante aux antibiotiques P =; test de log-rank

Tableau View largeTélécharger les taux de mortalité chez les patients hospitalisés gravement malades atteints de bactériémie causée par des bactéries Gram négatif, stratifié par le microorganisme le plus fréquemment détecté et distribué par l’état de résistance aux antibiotiques de l’isolatTable ViewTarifs de mortalité chez les patients gravement malades hospitalisés avec bactériémie causée par bactéries gram-négatives, stratifiées par le microorganisme le plus fréquemment détecté et distribuées par statut de résistance aux antibiotiques de l’isolat Analyse de survie multivariée Une analyse de survie multivariée a démontré qu’un âge plus avancé, une source de bactériémie à haut risque et une mortalité anticipée élevée liée à APACHE II étaient Indépendamment de la table de mortalité à l’hôpital L’insuffisance rénale aiguë et la bactériémie causée par P aeruginosa ont été associées à une mortalité hospitalière d’importance limite P & lt;

Vue de la table grandDisque de téléchargementFacteurs associés à la mortalité hospitalière chez les patients gravement malades hospitalisés atteints de bactériémie causée par des bactéries Gram négatifTable Voir grandDisque de téléchargementFacteurs associés à la mortalité hospitalière chez les patients gravement malades hospitalisés avec bactériémie causée par des bactéries Gram négatif

Discussion

Les isolats de Pseudomonas, qui sont connus pour être extrêmement virulents, étaient AB-R. Quoi qu’il en soit, dans l’analyse de survie multivariée, aucun micro-organisme n’a été reconnu comme étant un prédicteur indépendant de la mortalité. que l’effet confusionnel des différences de virulence clinique des différents types de bactéries observés dans notre étude est mineur. Cependant, l’évaluation des résultats après stratification pour différentes bactéries peut être intéressante. Dans une étude de cohorte prospective impliquant des patients atteints de bactériémie exclusivement due aux espèces Enterobacter, Chow et al décrivent une plus grande morbidité et mortalité chez les patients atteints de bactériémie causée par des espèces AB-R Enterobacter Notre étude a inclus des patients en USI atteints de bactériémie causée par Enterobacter, qui ont été infectés par des souches AB-R Bien que ces chiffres soient faibles difficiles à interpréter, les taux de mortalité dans ces sous-groupes étaient presque égaux en% et en En outre, lorsque les données étaient stratifiées par d’autres micro-organismes Gram négatif fréquemment détectés, aucune différence statistiquement significative dans les taux de mortalité n’a été trouvée pour la population. Groupe AB-S et tableau des groupes AB-R Néanmoins, les différences dans les taux de mortalité des patients atteints de bactériémie causés par les souches AB-S ou AB-R des espèces Klebsiella, E coli et, en particulier, des espèces Acinetobacter, qui ont atteint signification limite P & lt; Ces résultats doivent cependant être interprétés avec prudence en raison du petit nombre de patients inclus. On peut supposer que la bactériémie causée par les bactéries AB-R peut avoir un pronostic plus sombre en raison du retard de l’initiation d’un traitement antibiotique approprié. Lorsque des microorganismes à virulence élevée comme P aeruginosa sont impliqués, l’initiation précoce d’un traitement approprié est cruciale pour la survie du patient Dans notre étude, les patients atteints de bactériémie AB-R ont été traités de manière appropriée à un taux similaire à celui des patients Bactériémie AB-S Le retard dans l’initiation du traitement approprié a été plus long dans le groupe AB-R, mais la différence n’a pas été significative statistiquement ou cliniquement. Le taux élevé d’administration du traitement approprié a été atteint dans notre unité de soins intensifs. la population peut s’expliquer par des facteurs: la prise en compte de la colonisation précédente, évaluée par des cultures de surveillance spécifiques au site, une fois par semaine, ini l’administration d’une antibiothérapie à large spectre et une interaction étroite entre le médecin, les microbiologistes cliniques et les consultants en maladies infectieuses cliniques. Cette stratégie semble contribuer à retarder l’administration d’un traitement antibiotique approprié à court terme. Dans l’ensemble, notre étude a montré que l’échantillonnage de surveillance avait une valeur prédictive spécifique élevée et négative, car la colonisation précédait l’infection chez presque tous les patients infectés par P aeruginosa aux soins intensifs D’autre part, pratiquer des cultures de surveillance coûte cher. si cette politique a des avantages cliniques plus importants que l’initiation de la thérapie aveugle avec des antibiotiques à large spectre est toujours controversée Il est bien entendu que la thérapie aveugle est restreinte à un spectre plus petit, une fois l’identification microbiologique terminée, mais on peut supposer que cela favorise l’émergence des micro-organismes AB-R, car il y a plus d’exposition aux antibiotiques à large spectre Notre stratégie est de réserver ces agents aux patients atteints de sepsis dont l’état se détériore et pour lesquels aucun isolat n’a été obtenu Les patients atteints de bactériémie AB-R ont eu une Cependant, lorsque la durée du séjour en USI et la durée de l’hospitalisation à partir du jour de l’apparition de la bactériémie jusqu’à l’accouchement ou la mort ont été comparées, aucune différence n’a été trouvée. Nous en concluons que l’excès La durée du séjour, tant à l’USI qu’à l’hôpital, est le résultat d’une hospitalisation plus longue et d’un séjour hospitalier avant le début de la bactériémie. Il semble donc que les cas de bactériémie AB-R ne sont pas responsables du besoin accru de ressources hospitalières. En conclusion, nous avons trouvé que la bactériémie gram-négative AB-R n’est pas associée à une mortalité plus élevée que la bactériémie gram-négative AB-S dans un contexte critique. patients malades La bactériémie AB-R est associée à un séjour prolongé à l’unité de soins intensifs, ainsi qu’à l’hôpital. Cependant, ceci est la conséquence d’un séjour plus long avant le début de la bactériémie, alors que la durée de séjour Les soins intensifs et la durée du séjour à l’hôpital après l’apparition de la bactériémie dans le groupe de patients n’étaient pas différents