Méningite coccidioïde

Les résidents de la région actuellement occupée par le sud-ouest des États-Unis et le nord-ouest du Mexique ont dû faire face à la coccidioïdomycose et à la méningite compliquée pour & gt; Le centième anniversaire du signalement de la coccidioïdomycose disséminée vient de s’écouler Cette année a la distinction douteuse d’être le centième anniversaire de la première description de la méningite coccidioïde Bien que l’amphotéricine B intrathécale ait commencé à être utilisée il y a des années, et bien que nous ayons bénéficié thérapie d’azole pour & gt; années, la morbidité et la mortalité associées à cette maladie trop répandue demeurent inacceptablement élevées Cette revue s’attachera à discuter des caractéristiques pathogéniques, physiopathologiques, cliniques, biologiques, radiologiques et thérapeutiques de la méningite secondaire à l’infection à Coccidioides.

La coccidioïdomycose cutanée disséminée a été décrite dans la dernière décennie du siècle par Wernicke et Posadas à Buenos Aires, Argentine, et a été décrite par Rixford et Gilcrist en Californie In, Ophuls décrit pour la première fois la méningite coccidioïde description détaillée dans Le premier patient vivant avec une méningite coccidioïde et une hydrocéphalie associée a été décrite par Ryfkogel La description définitive de la méningite coccidioïde de l’ère de la préthérapie peut être trouvée dans les études des Anciens Combattants sur les forces armées –

Épidémiologie

La coccidioïdomycose ne se rencontre que dans l’hémisphère occidental, en particulier dans le sud-ouest des États-Unis et le nord-ouest du Mexique. L’incidence annuelle de la maladie dans les zones d’endémicité est relativement stable pendant les dernières décennies du siècle. expliquée par la croissance démographique et la migration et par l’existence d’un plus grand nombre d’hôtes immunodéprimés, la fréquence absolue et relative de la maladie primaire et la dissémination qui en résulte se sont multipliées . Cette augmentation concerne à la fois les maladies endémiques et épidémiques. maintenant dans les premières années de ce millénaireLa majorité des infections coccidioïdes sont asymptomatiques Les infections primaires sont presque universellement respiratoires Les manifestations pseudo-grippales, pneumoniques et pleurales sont les plus fréquentes Si l’on tient compte du grand nombre d’infections asymptomatiques, le taux de dissémination est élevé. faible Dans les populations symptomatiques à haut risque, Le taux de diffusion peut être de & gt;% Un plus petit pourcentage d’infections disséminées se présentera avec la focalisation disséminée sans antécédent pulmonaire primaire identifié

Pathogénèse

La première espèce de Coccidioides identifiée était Coccidioides immitis Récemment, Taylor et al ont identifié une seconde espèce, Coccidioides posadasii C immitis est plus commun en Californie, et C posadasii est plus commun au Texas, en Amérique centrale et en Amérique du Sud. Arizona Aucune distinction clinique n’a été notée jusqu’ici pour l’espèce. La dissémination lymphoïde et lymphohématogène de pratiquement n’importe quel site peut survenir. La méningite est la forme de dissémination la plus redoutée et se retrouve chez près de la moitié des individus atteints de maladie disséminée. La plupart des cas de dissémination, y compris les cas de méningite, surviennent quelques semaines à quelques mois après la primo-infection. Rares cas de méningite se manifestant des années après le diagnostic initial d’infection primaire ou disséminée. la maladie a été rapportée

Présentation clinique

La présentation clinique de la méningite est protéiforme Le symptôme le plus courant est le mal de tête L’état mental altéré, avec ou sans fièvre, les changements de personnalité, les nausées, les vomissements et les déficits neurologiques focaux peuvent être des résultats supplémentaires. Des cas d’anomalies de la démarche et de déficits neurologiques focaux peuvent être observés dans une minorité de cas. L’hydrocéphalie peut être une manifestation ou une complication tardive de la méningite coccidioïde. Au départ, l’hydrocéphalie peut dominer les constatations cliniques chez les personnes à risque d’infection coccidioïde. L’hydrocéphalie acquise devrait engendrer une recherche de la cause sous-jacente, y compris une évaluation de la coccidioïdomycose. La neuroimagerie peut être une aide substantielle dans l’évaluation clinique et sera discutée dans Diagnostic ci-dessous.Evaluation des échantillons de LCR est requise pour le diagnostic et la gestion de la méningite coccidioïde. sont almos t toujours ceux typiques des autres méningites chroniques

Complications

La complication la plus fréquente de la méningite coccidioïde est l’hydrocéphalie, comme on l’a noté plus haut. La plupart des cas d’hydrocéphalie tardive continuent de présenter des signes de maladie active fondés sur le liquide céphalo-rachidien, malgré l’administration d’un traitement.L’infarctus cérébral peut être une manifestation de la méningite coccidioïde ou de peut présenter plus tard au cours de la maladie reconnue Comme avec hydrocéphalie, il semble qu’un processus inflammatoire actif dans le LCR est un facteur de risque de cette complication Les infarctus vasculitiques ont généralement été attribués à l’inflammation des petites et moyennes Dans de rares cas, une thrombose veineuse et durale peut survenir L’arachnoïdite rachidienne peut être une complication, mais à la différence des infarctus et de l’hydrocéphalie, l’arachnoïdite a tendance à se manifester après la présentation. Une arachnoïdite a été rapportée comme une complication de la thérapie intrathécale, Bien que l’amphotéricine administrée par voie intrathécale provoque souvent une paraparésie transitoire et une rétention urinaire, le taux d’arachnoïdite chronique semble avoir augmenté depuis que le fluconazole est devenu le pilier de la thérapie. Dans ce dernier cas, l’arachnoïdite peut traitement intrathécal avec l’amphotéricine B

Vue en grandDisplayTélécharger l’image pondérée avec gadopentétate dimeglumine contraste montrant l’arachnoïdite-compression épaissie de la dure-mère et la moelle épinière à environ C secondaire à la méningite coccidioïdeFigure View largeTélécharger slideT-weighted image avec gadopentétate dimeglumine contraste montrant l’arachnoïdite-compression épaissie de la dure-mère et la moelle épinière à environ C secondaire à la méningite coccidioïde Les abcès cérébraux secondaires à l’infection à Coccidioides ont été rarement rapportés Il y a aussi des rapports de lésions de masse Ces deux complications – particulièrement la dernière – semblent être rares. Apparemment, l’association entre l’hyponatrémie et le syndrome des sécrétions inappropriées d’hormone antidiurétique n’a été signalée que récemment L’infection coccidioïde est une complication peu fréquente mais potentiellement dévastatrice. Cela est particulièrement vrai si une méningite se développe chez une femme enceinte ou si une méningite coccidioïde devient enceinte. La plupart des cliniciens ayant une expérience significative de la méningite coccidioïde ne recommandent aucune tentative de grossesse, bien que le traitement soit réussi pendant la grossesse. Il a été démontré que les azoles actuellement disponibles sont sans danger pendant la grossesse Une tératogenèse associée au kétoconazole et au fluconazole a été rapportée Le seul traitement actuellement disponible pour les patientes enceintes est l’amphotéricine B désoxycholate intrathécale.

Diagnostic

Une pléocytose modérée du LCR se produit habituellement. Le nombre de cellules observé va des faibles chiffres à deux chiffres à & gt; , cellules / mm La majorité des cellules sont typiquement lymphocytaires, mais une prédominance de neutrophiles n’est pas rare Les éosinophiles ne sont pas communs, mais lorsqu’ils sont présents, ils suggèrent fortement le diagnostic Il est préférable que la numération cellulaire différentielle du LCR soit effectuée sur une préparation cytospin colorée Le niveau de protéine CSF est presque toujours élevé; il est habituellement ⩾ mg / dL, et parfois il peut être mesuré en grammes. Le niveau de glucose du LCR est habituellement déprimé. Le diagnostic définitif de coccidioïdomycose repose sur l’identification histopathologique soigneuse des sphérules endosporulantes, un résultat de culture positif avec confirmation des espèces de Coccidioides et une identification par Techniques sérologiques Jusqu’à présent, il n’existe pas de méthode de détection des antigènes pour les infections à Coccidioides. L’examen histopathologique n’est pas systématiquement applicable à la méningite coccidioïde, bien que l’examen histopathologique de ces lésions puisse être utile en cas de foyer pulmonaire ou d’autre foyer infectieux disséminé. Les résultats bactériens ou fongiques sont des résultats de diagnostic Malheureusement, les résultats de culture ne sont positifs que pour un faible pourcentage de cas de méningite. Cependant, des organismes Coccidioides peuvent parfois être observés à l’examen microscopique direct du spécimen de CSF. fongique fongique ningéal Encore plus pervers est la visualisation des formes mycéliennes ou arthrocondiales du champignon dans les échantillons du LCR. La majorité de ces cas concernaient des individus ayant des dispositifs ventriculopéritonéaux ou d’autres dispositifs de dérivation en place. éléments visualisés [, -] L’examen sérologique est le pilier de la confirmation du diagnostic Bien qu’un résultat négatif d’un test sérologique ne puisse exclure le diagnostic d’infection à Coccidioides, un résultat sérologique négatif pour un patient atteint d’une maladie disséminée non traitée La mesure des anticorps coccidioïdes dans le LCR est considérablement moins sensible mais d’une plus grande spécificité diagnostique. Si un patient a un titre élevé d’anticorps IgG dans le sérum, il est rare que le patient soit infecté par le VIH ou une autre maladie immunodéprimante sévère. , un peu de “débordement” peut parfois se produire fr dans le LCR En cas de méningite, la découverte d’anticorps IgG coccidioïdes dans les échantillons de LCR est virtuellement diagnostique De nombreuses études sérologiques sont disponibles. Les plus fiables sont les tests d’immunodiffusion pour IgM et IgG et le test de fixation du complément pour Les IgG, réalisées en laboratoire avec une expérience considérable des tests ELISA IgM et IgG et d’agglutination au latex, sont moins fiables et ne doivent pas être utilisées pour inclure ou exclure le diagnostic de méningite coccidioïde sans tests de confirmation ultérieurs Il faut noter que la surveillance des IgG coccidioïdes sériques le niveau ne devrait pas être utilisé comme un guide pour le cours de la maladie méningée, comme c’est le cas avec la maladie disséminée primaire et non-méningée. L’évaluation radiographique du patient avec la méningite coccidioïde est utile, comme suggéré plus haut CT du cerveau sans contraste peut être utilisé pour diagnostiquer hydrocéphalie, qui peut être présente au diagnostic ou présente comme une complication tardive CT n’est pas aussi sensible que M IR pour l’évaluation de l’atteinte méningée ou des complications vasculitiques Une IRM en tant que test de référence est souhaitable pour l’évaluation de l’étendue de la maladie et à des fins de comparaison plus tard au cours de la maladie, en particulier si des complications neurologiques se développent. sur l’utilisation de la tomodensitométrie et l’IRM dans les cas de méningite coccidioïde Les études de neuro-imagerie révèlent hydrocéphalie dans% -% des patients à un moment de l’IRM de la maladie avec le renforcement de contraste est plus sensible à l’identification de l’amélioration basale typique L’IRM est également utile pour identifier et évaluer l’arachnoïdite spinale Une tomodensitométrie ou une IRM révélera rarement un abcès ou une autre complication cérébrale focale de l’infection par Coccidioides.

Thérapie

Un rapport sur le traitement de secours pour un patient pour qui d’autres thérapies ont apparemment échoué a été présenté Il reste à voir si cette approche peut être généralisée. La thérapie avec une préparation lipidique d’amphotéricine B souffre de la nécessité d’un accès intraveineux, d’un coût important, néphrotoxicité et problèmes de tolérabilité qui pourraient être limitants pour le traitement qui pourrait être nécessaire pendant des années. La pratique dans un de nos établissements, Kern Medical Center Bakersfield, CA, est de décrire les options thérapeutiques aux personnes neurologiquement capables de les comprendre et aux familles lorsque le Après discussion sur les risques, les avantages et les alternatives, la plupart des patients optent pour un traitement par fluconazole à forte dose, initié au mg une fois par jour. Chaque patient est ensuite évalué séquentiellement, cliniquement et par des analyses répétées du LCR. aucune réponse par les paramètres cliniques et du LCR ne sont proposées. Thérapie alternative Actuellement, voriconazole mg / kg tous les h oralement ou intrathécal amphotéricine B habituellement administré par injection cisternal directe, mais parfois administré par injection ventriculaire ou injection cisternal via un réservoir Ommaya est utilisé D’autres chercheurs ont administré avec succès l’amphotéricine B désoxycholate dans la région lombaire arachnoïdite médicamenteuse a limité l’utilisation de la thérapie lombaireLa technique d’administration intrathécale de l’amphotéricine B désoxycholate a été décrite ailleurs Ce traitement a la vertu d’être potentiellement moins long que la vie Les cours vigoureux ont été suivis dans la rémission à long terme après – années de thérapie En particulier, le saignement et la ponction du réservoir Ommaya, en particulier une infection bactérienne, ainsi que la neurotoxicité de l’amphotéricine B désoxycholate, militent contre l’utilisation du désoxycholate d’amphotéricine B intrathécal comme traitement primaire dans la plupart des cas. Des problèmes d’approvisionnement en amphotéricine B désoxycholate Curre Le désoxycholate d’amphotéricine B est disponible auprès de Pfizer Amphocin et est génériquement disponible auprès de X-Gen Pharmaceuticals et Spectrum Chemical. Dans les étapes initiales de traitement pour les patients commençant par des régimes de fluconazole, les paramètres cliniques et du LCR doivent être surveillés au moins une fois par mois. , l’intervalle entre les visites de suivi et les analyses du LCR peut être allongé Si la réponse est salutaire en ce qui concerne les paramètres cliniques et du LCR, des évaluations de suivi et des évaluations du LCR devraient être effectuées tous les mois pendant toute la vie. est un problème Les retards dans la thérapie et le suivi peuvent avoir des conséquences désastreuses Il faut expliquer clairement aux patients que la thérapie dure toute la vie La complication de l’hydrocéphalie est généralement traitée par shunt ventriculopéritonéal Chez de nombreux patients, le shunt ventriculopéritonéal est très efficace. soulagement durable de cet aspect de la maladie Cela peut être particulièrement vrai n Les individus qui répondent à un traitement médical efficace de la méningite sous-jacente D’autres patients développent des problèmes d’obstruction distale répétée, d’obstruction foraminale intraventriculaire et de développement d’échecs de shunt clinique. Céphalées persistantes récurrentes, nausées et vomissements, troubles de la marche ou L’infarctus du myocarde représente un problème de prise en charge difficile et controversé Certains cliniciens expérimentés notent une amélioration de l’état neurologique concomitante à l’utilisation d’une corticothérapie à relativement court terme à forte dose. Au Centre Médical Kern, l’évolution habituelle est mg de dexaméthasone administré par voie orale une fois par jour pendant plusieurs jours, suivi d’une réduction de la dose de mg tous les deux jours, jusqu’à ce que le patient ait été sevré. D’autres cliniciens expérimentés ont douté de l’efficacité de cette approche. arachnoïdite coccidioïde se manifestant par des douleurs dorsales ou, plus grave Les formes, avec paraplégie, quadriplégie, rétention urinaire et dysfonction sexuelle, sont loin d’être claires Si une arachnoïdite survient lors de l’injection intrathécale d’amphotéricine B, un arrêt temporaire ou parfois permanent du traitement est nécessaire. Si l’arachnoïdite est liée au processus primaire chez un patient traité par le fluconazole, une augmentation ou, plus souvent, un changement de traitement est indiqué. Le traitement par amphotéricine B intrathécale peut bien améliorer les symptômes chez ces patients. Dans un cas particulièrement grave et prolongé où cette approche a été utilisée, une augmentation des déficits neurologiques s’est produite avec l’introduction de l’amphotéricine B Ceci a nécessité l’arrêt du traitement intrathécal Le voriconazole a été utilisé chez cet individu avec ce qui jusqu’ici semble être un succès, comme indiqué par les paramètres cliniques et du LCR. Cette expérience peut s’avérer utile pour les autres Le rôle possible des glucocorticostéroïdes dans cette circonstance n’est pas c lear

Résumé

La méningite coccidioïde a été décrite il y a des années pour & gt; Au cours de la dernière décennie du dernier millénaire, le traitement par le fluconazole contre la méningite a permis de réduire la mortalité et de réduire les taux de mortalité, mais il n’y a pas eu de traitement changement dans la morbidité ou la mortalité provoquée par la maladie Nous ne pouvons qu’espérer que de nouveaux agents ou approches dans la prise en charge de cette maladie dévastatrice produiront une réduction significative de la souffrance et de la mort subies par les patients atteints de méningite coccidioïde

Remerciements

Nous remercions Kimberly Johnson, Diana Caldwell et Frances Hardin pour leur aide dans l’acquisition de données et la préparation de ce manuscrit. Conflits d’intérêts potentiels RHJ a reçu un soutien financier de Pfizer pharmaceuticals; est membre des bureaux des conférenciers pour Sanofi-Aventis, Enzon et Merck; et a été sur les bureaux des conférenciers pour Bristol-Myers Squibb et Bayer HEE: pas de conflits